Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Prezentace se nahrává, počkejte prosím

Anestezie u dětí.

Podobné prezentace


Prezentace na téma: "Anestezie u dětí."— Transkript prezentace:

1 Anestezie u dětí

2 Věkové kategorie dětí novorozenec do 28 dnů kojenec do 1 roku
batole do 3 let předškolák 3-6 let školák let

3 Fetální oběh Po porodu jednotka tlaků: mmHg saturace (v kroužku) v %
tlaky v síních: 2-3 mmHg RK – pravá komora LK – levá komora RV – pravá síň LV – levá síň syst. TK v obou komorách identický cca mmHg většina krve z VCI projde přes FO do LV,LK a aorty a zásobuje mozek krví s nejvyšší saturací O2 Botalli Po porodu expanze plic → snížení plicní cévní rezistence → pokles tlaku v plicním oběhu přerušení oběhu v placentě → vzestup systémové cévní rezistence a tlaku v aortě a LK → funkční uzavření foramen ovale ductus arteriosus se většinou funkčně uzavře do 24 h po porodu = bezprostředně po porodu je částečný pravo-levý zkrat normální, anatomický uzávěr do 3 měsíců Foramen ovale

4 Riziko vzniku pravo-levého zkratu u novorozence („obnovení fetálního oběhu“)
faktory snižující systémovou cévní rezistenci: faktory zvyšující plicní cévní rezistenci: arteriální hypotenze anémie vysoké dávky anestetik hypoxie hyperkapnie acidóza hyperhydratace hypotermie mechanická stimulace dých.cest → znovuotevření ductus arteriosus + foramen ovale narůstající hypoxie a acidóza umocňuje p-l zkrat = circulus vitiosus

5 Srdce a krevní objem myokard novorozence má méně kontraktilních elementů, pracuje na max. výkon = min. rezervy při zvýšené zátěži + omezený efekt katecholaminů + vyšší citlivost na neg.inotropní látky srdeční výdej je konstantní – nárůst minutového sr.výdeje dosáhne zvýšením frekvence TF /min = již značně snížený min.sr.výdej bezprostředně po porodu krevní objem ml/kg – dle časnosti podvazu pupečníku během několika hodin se ustálí na 80ml/kg – přesunem tekutin mezi extracelulárním a i.v. prostorem

6 Změny TK a TF s věkem Věk TF TK mmHg syst. diast. nedonošenec
150( ) 50 30 novorozenec 130( ) 75 3 měsíce 80 1 rok 125( ) 90 5 let 90(80-100) 95 10 let 80(70-90) 100 60

7 Anatomie dýchacího systému
larynx novorozence v úrovni C2—C3 larynx dítěte v úrovni C3-C4 (dospělý C4-C5) malý kojenec umí současně sát mléko a dýchat – díky anat. zvláštnostem dýchá nosem relativně velký jazyk krátký krk velký zátylek larynx víc rostrálně a ventrálně nejužší místo pod hlasivkami v úrovni chrupavky prstenčité edém 1 mm zúží tracheu o 60-70% trachea novorozence délka 4 cm, průměr 3,6-4 mm epiglotis novorozence tvaru Ω

8 Fyziologie dýchacího systému
novorozenec dýchá jen bránicí - ↑nitrobřišní tlak snadno způsobí mechanickou dech.insuf. novorozenec má úzké dých.cesty - ↑rezistence compliance (poddajnost) hrudníku a plic snížená, žebra v inspiračním postavení novorozenec 2x větší spotřeba O2 a produkce CO2 oproti dospělému alveolární ventilace 150 ml/kg/min (dosp.60 ml/kg/min) porucha ventilace vede velmi rychle k hypoxii – vzniká bradykardie a pokles minut.srdeč.objemu uzavírací kapacita plic do 6 let větší, než FRC → na konci výdechu již vzniká air trapping – fyziologicky se brání výdechem proti částečně uzavřené glottis a tvorbou intrinsického PEEPu – to ruší intubace → při UPV nastavit PEEP cca cmH2O novorozenec poměr I:E = 1:1 novorozenec dechový objem 6-7ml/kg – z toho cca 1/3 mrtvý prostor – každé jeho zvětšení nežádoucí (masky, kolínka, kyvety...) nezralá dechová centra v CNS – novorozenec na hypoxii a hyperkapnii reaguje útlumem dýchání

9 Retrolentární fibroplasie
u nedonošenců s postkoncepčním (= intra- plus extrauterinní) věkem do 44 týdnů pří zvýšeném paO2 může dojít k cévním změnám, fibrotickým změnám v nezralé sítnici a k poškození zraku etiologie multifaktoriální – retina je velmi citlivá na všechny noxy – hyperoxie, hypoxie, sepse, hyper- a hypokapnie, nedostatek vit.E, acidosa, krevní transfuze z bezpečnostních důvodů se u této věkové skupiny doporučuje udržovat paO2 v normálních hodnotách mmHg (8-10,7 kPa) doporučuje se udržovat SpO %, u nedonošenců ≤30 týdnů 88-92%

10 paO2 dechová frekvence v závislosti na věku v závislosti na věku věk
mmHg kPa den 60-70 8-9,3 týden 73-80 9,7-10,7 měsíc 80 10,7 kojenec 85 11,3 dítě 90 12 20 let 96 12,8 40 let 92 12,3 60 let 83 11,1 80 let 75 10 věk počet dechů/min nedonošenec 40-60 novorozenec 40 6 měsíců 30 1 rok 25 6 let 20 dospělý 12-16

11 Ledviny a tekutiny čím menší dítě, tím větší podíl tělesné vody
novorozenec 1. den diuréza jen 5ml/kg/den = adaptace na teprve začínající tvorbu mateř. mléka, během týdne diuréza vzroste až cca 10-násobně novorozenec během 1.týdne neumí zpracovat nadměrný přísun tekutin (tzn. přívod tekutin adekvátní pro 2-týdenního novorozence může čerstvému novorozenci způsobit hyperhydrataci) nezralé renální funkce až do cca měsíce – nízká konzentrační schopnost → k vyloučení metabolitů zvyšuje diurézu → snadno vznikne hyponatrémie vysoký obrat tekutin, snadno vzniká dehydratace, nutná pečlivá bilance tekutin větší perspiratio insensibilis a renální vylučování tekutin věk celková tělesná voda v % těl.hmotn. extracelulární tekutina v % těl.hmotn. krevní objem (ml/kg) nedonošenec až 90 až 60 95 novorozenec 80 40 90 kojenec 65 35 85 malé dítě 60 25 dospělý 20 75 diuréza dětí v ml/kg/h 1.-4. den 0,3-0,7 4.-7. den 1-2,7 ˃1 týden 3 ˃2 roky 2 ˃5 let 1

12 plazmatický poločas některých léčiv u zdravých jedinců (h)
Játra a metabolismus plazmatický poločas některých léčiv u zdravých jedinců (h) léčivo novoro zenec dítě do 6 let dospělý atropin - 2-3 3-4 diazepam 30-40 25-30 midazolam 3-17a 1-2 2-4 ketamin 3 0,5-1 propofol 1 thiopental 20 4-8 10-14 bupivacain 25 lidocain 2 alfentanil 1-20a fentanyl 1-3 2-6 morphin 7 1-4 pethidin 20-25 sufentanil remifentanil 0,05-0,1 0,05-1 po porodu ještě není rozvinutý metabolismus uhlohydrátů a detoxikace vit. K tvoří střevní mikroflóra – novorozenec ji nemá – rutinní podání vit.K – tvorba K-dependentních koag. faktorů ve 3 měsících syntetická schopnost jater srovnatelná s dospělým nezralá játra špatně odbourávají fetální Hgb → ikterus vzestup bilirubinu z 35 až na 100 μmol/l 1.-3.den, pokles pod 20 μmol/l do 10 dnů hladiny nad 350 μmol/l - jádrový ikterus (uložení bilirubinu do baz.ganglií) → ireverzibilní poškození CNS u nedonošenců riziko již při 150 μmol/l fototerapie světlem 450 nm při hodnotách μmol/l fyziologický ikterus novorozenců nemá anesteziologický význam glykémie novorozence 2,7-3,3 mmol/l anedonošenec

13 Hemoglobin fetální hgb dospělý hgb podíl hgb v % při porodu podíl fetálního hemoglobinu HbF 60-90%, zbytek dospělý hemoglobin HbA vyšší afinita HbF ke kyslíku usnadňuje přenost O2 placentou, ale zhoršuje předání O2 do tkání – kompenzuje to polyglobulie novorozence g/l porod měsíc těhotenství věk (měsíce) saturace O2 v % věk hemoglobin (g/l) hematokrit novorozenec 0,45-0,66 2 týdny 0,42-0,66 3 měsíce 95-145 0,31-0,41 ½-6 let 0,33-0,42 7-12 let 0,34-0,40 ženy 0,37-0,47 muži 0,42-0,52 dospělý hgb fetální hgb fetální hgb má vyšší afinitu ke kyslíku než dospělý = disociační křivka posunuta doleva

14 Termoregulace čím menší dítě, tím větší tělesný povrch vztažený na hmotnost snadné ztráty tepla novorozenec velmi tenký podkožní tuk ztráty tepla přes plíce – relativně velký minutový dechový bojem chybí schopnost termogeneze svalovým třesem termogeneze aktivací metabolismu hnědého tuku – ketony vznikající při lipolýze → riziko metabolické acidózy zároveň probíhá spotřeba glukózy → riziko hypoglykémie pokles TT ˂ 35,5 °C + hypoglykémie = typická příčina hypoventilace kojenců důsledky hypotermie: zpomalené buzení z anestezie, pokles minutového srd. výdeje, prodloužený účinek relaxancií, pokles MAC inhalačních anestetik, poruchy krevní srážlivosti, oslabení imunity – vyšší riziko ranné infekce, vazokonstrikce a centralizace oběhu zastře event. hypovolémii způsoby teplených ztrát: vyzařování – studené předměty stojící v blízkosti – i přesto, je-li mezi vzduch pokojové teploty – pozor na inkubátor postavený u okna v zimě konvekce – okolní proudící vzduch kondukce – chladné předměty v dotyku s tělem evaporace – desinfekční roztok, ventilace studenými anest. plyny – obzvl. při vysokém příkonu čerstvých plynů

15 Prevence tepelných ztrát
zahřátí operačního sálu nedonošenec 28 – 30 °C kojenec 26 – 28 °C zavřené dveře op. sálu a zamezení průvanu teplovzdušné systémy zakrytí nahřátými bavlněnými rouškami infračervená lampa – vzdál cm zahřáté infuse, transfuse zabalení hlavy, končetin – např. vatou vodotěsné rouškování vždy měřit TT – riziko přehřátí

16 Farmakologie u dětí u novorozenců často prodloužený a silnější účinek farmak → nižší dávkování vyšší citlivost nezralého CNS vyšší propustnost hematoencefalické bariéry nižší vazba na bílkoviny → vyšší frakce volného (=účinného) farmaka v plazmě (nižší hladina albuminu + vyšší bilirubin vytěsňuje jiná farmaka z vazby) nižší jaterní metabolizace pro nezralé jaterní fce nižší renální eliminace pro nezralé renál. fce větší distribuční objem (větší extracelulární prostor) starší kojenci a malé děti naopak vyšší jaterní metabolismus a větší renální eliminace – často nutná vyšší dávka než u dospělých

17 Propofol oficiálně pro kojence od 1 měsíce (v žádném případě ne do konce 2.týdne) dávka nad 2 mg/kg může způsobit pokles periferní cévní rezistence a zvrat ve fetální oběh dobře tlumí laryngeální reflexy – indukční hypnotikum první volby pro zavedení LM bolestivá aplikace – děti vnímají velmi negativně lidokain 0,5 mg/kg i.v. do lehce zaškrcené končetiny lidokain přimíchat do propofolu – 2 mg/na 1 ml 1%propofolu předchozí podání opioidu i.v. 0,5% propofol od firmy Braun – signifikantně méně bolestivé podání syndrom propofolové infuse porucha dýchacího řetězce a oxidace mastných kyselin je potenciálně smrtelný propofol se nesmí používat k dlouhodobé sedaci do 16 let akutní srdeční selhání bradykardie, poruchy rytmu, zástava oběhu ↑ troponin, ↑CK-MB rabdomyolýza, hyperkalémie, oligurie, anurie, excesivní ↑ CK a myoglobinu dávkování: pod 8 let 2,5-4 mg/kg nad 8 let 2,5 mg/kg sedace se zachovanou spont. ventilací bez zajištění dých. cest – např. NMR vyšetření: úvod 2,5 mg/kg, pokračovat kontinuálně 10 mg/kg/h po 15 minutách snížit na 5 mg/kg/h

18 Thiopental alkalické pH – nutnost po podání propláchnout hadičku – spolu s např. rocuroniem tvoří „rock-uronium“ – poškození plic, ucpání kanyly kardiodepresivní účinek – srovnatelný s propofolem dávkování novorozenec 3-4 mg/kg 1-12 měsíců 6-8 mg/kg nad 1 rok 5 mg/kg

19 Ketamin dobrá analgézie a amnézie
zachovaný svalový tonus, spont. ventilace, obranné reflexy vyvolává slinění – atropin doporučován zvyšuje tonus sympatiku, TK, TF bronchodilatační účinek zvyšuje ICP vhodné i.v. indukční hypnotikum při hypovolémii, srdečních vadách, u novorozenců, u nestabilních pacientů intramuskulární úvod v nouzové situaci dávkování – anestetická dávka 2-3 mg/kg i.v. 5-10 mg/kg i.m.

20 Sevofluran anestetikum volby pro inhalační úvod
u všech inhalačních anestetik rychlejší nasycení organismu díky výrazně vyšší alveolární ventilaci novorozenců a kojenců nízký rozdělovací koeficient → rychlý úvod a vyvedení z anestezie MAC se mění s věkem minimální kardiodepresivní účinky → popř. lze intubovat v hluboké inhalační anestezii bez relaxace nízká renální a jaterní toxicita časté stavy neklidu u starších kojenců a menších dětí – po úvodu lze přejít na isofluran nebo desfluran, event. midazolam 0,1 -0,2 mg/kg, propofol1-2 mg/kg uvolňuje fluoridové ionty → může být potenciálně nefrotoxický v přítomnosti natronového vápna se tvoří sloučenina A rovněž potenciálně nefrotoxická z bezpečnostních důvodů užívat minimální příkon čerstvých plynů 2 l/min věk MAC (%) isofluran sevofluran desfluran nedonošenec 1,3 - novorozenec 1,6 3 9,2 1-6 měsíců 1,87 3,2 9,9 0,5-1 rok 1,8 2,7 9,4 1-12 let 2,55 8-8,7 40 let 1,17 6,6

21 NDMR dávkování podobné jako u dospělých
sice u dětí větší distribuční objem (větší extracelulární prostor) → při stejném dávkování vznikne nižší plazmatická hladina ale u kojenců nezralá presynaptická membrána → menší uvolňování acetylcholinu → stačí nižší plazmatická hladina NDMR atracurium cisatracurium mivacurium pancuronium rocuronium vecuronium intubační dávka 2x ED95 (mg/kg) 0,5a 0,1-0,2b 0,2-0,3 0,1b 0,6-1,0b kojenci 0,4 mg/kg udržovací dávka (mg/kg) 0,1 0,02 doba do intubace (min) 2-3 3-4 1-2 trvání chirurgické relaxace (˂10% norm. sval.síly) po intubační dávce 20-30 10-15c 30-70 doba do spont. zotavení z 10% na 95% norm.svalové síly 15-20 5-10 45-75d 10-20 20-25d eliminace hlavně přes hydrolýza plazmatická cholinesteráza ledviny játra a uvolnění histaminu při vysokých dávkách možné b nižší dávkování u novorozenců a kojenců c doba působení u kojenců kratší d u kojenců a novorozenců časy asi o 50% delší a velmi variabilní

22 Suxametonium rutinní použití u elektivních výkonů je kontraindikováno!
dítě s ještě nediagnostikovanou myopatií X-recesivně dědičná Duchennova svalová dystrofie (incidence 3-5/10 000) bývá diagnostikována v 2-5 letech SCHJ podaný takovému dítěti způsobí rabdomyolýzu, event. maligní hypertermii SCHJ dáváme jen ve výjimečných situacích – např. laryngospasmus dávkování novorozenec 3 mg/kg i.v. kojenec a malé dítě 2 mg/kg i.v. proč je dávka vyšší než u dospělých? distribuční prostor (extracelulární tekutina) u dětí je větší SCHJ působí stejně dlouho jako u dospělých SCHJ působí na postsynaptické membráně, která je zralá (na rozdíl od presynaptické – viz. NMDR) SCHJ ovlivňuje všechny acetylcholinové receptory – i muskarinové v parasympatiku → bradykardie (asystolie), ↑ bronchiální a slinná sekrece – předchozí podání atropinu žádoucí dávka: ˂6 let 4-5 mg/kg i.m. ˃6 let 3 mg/kg i.m. účinek za 2-4 minuty aplikace do svalů submentální oblasti alternativně i do m.doltoideus nouzová aplikace SCHJ i.m. – např. při laryngospasmu

23 Opioidy délka účinku 2-4 h (i.v. aplikace) max.účinek za 10-20min
novorozenci do 3 měsíců reagují obzvlášt citlivě útlumem dýchání větší propustnost hemato-encefalické bariéry nezralý CNS – snadno dechová deprese(někdy nastoupí dřív než analgézie) nižší aktivita jaterních enzymů – delší účinnost opioidů nutná 24-hodinová monitorace dechové aktivity častější svalová rigidita morphin piritramid délka účinku 2-4 h (i.v. aplikace) max.účinek za 10-20min začátek účinku 2-4 minuty max. účinek za 10 min délka účinku 4-6 h ˃3měsíce 0,05 mg/kg i.v. (další dávka 1/3-1/2 úvodní d.) ˂3 měsíce0,025 mg/kg i.v. oficiálně povolen pro děti od 1 roku nedonošenec novorozenec kojenec, dítě bolus i.v. 8 μg/kg à 4 h 30 μg/kg à 4 h 80 μg/kg à 4 h 4 μg/kg à 2 h 15 μg/kg à 2 h 40 μg/kg à 2 h infuze i.v. 2 μg/kg/h 7 μg/kg/h 20 μg/kg/h

24 Předoperační vyšetření
pečlivá anamnéza včetně rodinné a fyzikální vyšetření = nejdůležitější anamnesticky zdravé dítě → žádná další vyš. EKG – malý přínos, při podezření na např. VVV vyš. dětským kardiologem – ECHO srdce APTT, INR – anamnéza + fyz.vyšetření je přínosnější než lab. (při podezření koagulopatie vyloučit Von-Willebrandovu chorobu)

25 Očkování a anestezie lokální reakce na očkování (zarudnutí, otok, bolest) systémové reakce (horečka, ospalost, podrážděnost, zvracení, nechutenství) živá vakcína (příušnice, spalničky, zarděnky, plané neštovice, tyfus, BCG) elektivní výkon nejdřív za 14 dní neživá vakcína (záškrt, černý kašel, tetanus, Haemophilus influenzae B, hepatitis B, poliomyelitis) elektivní výkon nejdřív za 3 dny

26 Předoperační lačnění elektivní výkony
6 hodin tuhá strava a mléko 2 hodiny trochu čiré tekutiny (sladký čaj, jablečný džus) 4 hodiny kojenci mateřské mléko negativní aspekty dlouhého lačnění hypovolémie (dítě má vyšší obrat tekutin oproti dospělým) hypoglykémie (dítě má menší rezervy glykogenu) nečekané odkládání začátku operace → infuzní terapie již předoperačně na oddělení úrazy + onemocnění GIT = postup jako u nelačného pacienta (zástava vyprazdňování žaludku po úrazu)

27 Premedikace anxiolýza, amnézie, redukce stresu, redukce pooperačních poruch chování (sevofluran) – od 6 měsíců anticholinegní látky – atropin analgetika – preemtivní analgézie, snížení spotřeby anestetik

28 Midazolam 6 měsíců – 5 let roztok školák tableta orálně 0,5-0,75 mg/kg
max. 15 mg 0,5 mg/kg max. 10 mg rektálně nazálně 0,2-0,3 mg/kg 0,2 mg/kg intravenózně 0,05-0,1mg/kg 0,05-0,1 mg/kg rozprašovač pro nazální aplikaci rektální aplikátor, alternativně odsávací katetr

29 Atropin Výhody Nevýhody
potlačení vagových reflexů prevence vedl.než.účinků např. SCHJ redukce slinění, bronchiální sekrece tachykardie ztěžuje hodnocení hloubky anestezie suché sliznice subj. nepříjemné může vyvolat horečku nespolehlivé vstřebávání při orálním, nazálním a rektálním podání různé školy – různé názory na podávání atropinu nedoporučuje se rutinní podání jen pokud očekáváme vznik bradykardie (SCHJ, neostigmin) očekáváme nadměrné slinění – ORL operativa, ketamin dávkování: 0,02 mg/kg i.v. děti do 5 kg 0,1mg i.v. děti 5-10kg 0,01 mg/kg i.v. děti nad 10 kg

30 doba podávání max. denní dávky
Paracetamol věk 1.dávka p.o.,p.r. (mg/kg) následné dávky dávkovací interval (h) max.denní dávka (mg/kg/d) doba podávání max. denní dávky nedonošenec 20 15 12 60 48 0-6 měsíců 8 ˃6 měsíců 40 (4-)6 90 72 věk hmotnost Perfalgan - dávkování mladiství ˃50 kg až 4x1g i.v. min. interval 4 h max. 4g/d děti 10-50 kg 15 mg/kg = 1,5 ml/kg max. 4x/den max. dávka 60 mg/kg/d kojenci, novorozenci ˂10 kg 7,5 mg/kg 4x/den min . interval 4 h max.dávka 30 mg/kg/d

31 Žilní přístup absolutní indikace i.v. vstupu před úvodem do CA
nelačné dítě kriticky nemocné dítě (jediná výjimka: akutní epiglotitis – i.v. vstup až po inhalačním úvodu) podezření na obtížnou intubaci intraosální jehla = rychlá a jednoduchá alternativa při nemožnosti i.v. vstupu urgentní indikace pro i.o. jehlu: zástava oběhu těžký laryngospasmus těžká hemodynamická instabilita krávcení z dýchacích cest dispozice k maligní hypertermii – TIVA nutná místo vpichu: proximální vnitřní strana tibie (u 6-letého dítěte 1-2 cm distálně od tuberositas tibiae), jehlu zavést až do spongiózy děti nad 6 let – distální mediální strana tibie – 2-3 cm kraniálně od vnitřního kotniku při správném zavedení vytéká krev zpět při i.o. aplikaci plazmatická hladina stejně rychle, jako při aplikaci do periferní žíly po punkci se odstraní mandrén

32 Inhalační úvod do anestezie
účinná sedativní premedikace výhodou O2/N2O 2/4 – dokud není dítě omámené postupně přidáváme sevofluran – využijeme anosmie po N2O nespolupracující dítě – hned sevofluran 8% pevně těsnící maskou až do překonání excitačního stadia jen spont.ventilace – bez manuální prohlubované ventilace snížení Fi sevofluranu na 4%, prohlubovaná manuální ventilace přes masku – tlak max. 15 mbar poloha hlavy neutrální – vyvarovat se retroflexi – obstrukce horních dýchacích cest zavedení i.v. kanyly FiO2 100%, intubace riziko laryngospasmu

33 Elektivní intubace krátká trachea kojence = snadná dislokace tubusu
velkorysá indikace intubace u novorozenců, rizikových dětí a do 6 měsíců věku atracurium 0,5 mg/kg cisatracurium 0,15 mg/kg mivacurium 0,2-0,25 mg/kg vecuronium 0,08-0,1 mg/kg – u kojenců výrazně prodloužená účinnost rocuronium 0,6 mg/kg – u kojenců výrazně prodloužená účinnost tubus s manžetou nebo bez? klasicky do 8 let doporučován bez u tubusů s manžetou není vyšší počet komplikací laryngoskop zahnutá lžíce podle Macintoshe – konec do plica glossoepiglottica rovná lžíce podle Millera – zavzetí epiglotis pod lžíci – zde bohaté pleteně n.vagus – vyšší riziko bradykardie a laryngospazmu nevhodná poloha pro intubaci a ventilaci přes masku správná poloha pro intubaci krátká trachea kojence = snadná dislokace tubusu anteflexe→dislokace endobronchiálně retroflexe→extubace neutrální poloha hlavy podložená ramena přilepený fonendoskop = obligátní součást monitorace dětí hlava v anteflexi nejsou podložená ramena hlava není fixovaná v kolečku

34 Velikost endotracheální rourky
výhody rourky s manžetou méně reintubací pro netěsnící rourku není leak = lepší kontrola ventilace lepší monitorace ventilace menší znečištění ovzduší sálu lepší ochrana před aspirací nevýhody rourky s manžetou poškození z vysokého tlaku v manžetě – stenóza trachey vyšší náklady difuze N2O do manžety riziko endobronchiální intubace při nevhodném designu manžety (příliš dlouhá) nutnost měření tlaku věk hmotnost (kg) vzdálenost glotis-karina (cm) rourka bez manžety rourka s manžetou hloubka zavedení (cm) (nazálně cca +20%) nedonošenec ˂0,75 2,5 2 ≤7 1 7 2,5-3 8 novorozenec 3,3 4 3-3,5 3 9 6 měsíců 3,5 10,11 1 rok 10 5 11-11,5 1,5 roku 12 4,5 2 roky 13 4 roky 17 6 5,5 14 6 let 22 15 8 let 28 6,5 16 10 let 31 17-18 12 let 39 18-20 14 let 48 7,5 20-22

35 Intubace s plným žaludkem
klasická doporučení pro rapid sequence induction: zvýšená/snížená poloha hlavy a trupu suxametonium žádné prodechování přes obličejovou masku Sellickův hmat co nejrychlejší intubace možné důsledky klasických doporučení: časový tlak, stres anesteziologa překotná intubace u ještě nedostatečně relaxovaného a anestezovaného pacienta – vyvolání zvracení netlumenými reflexy z faryngu hypoxie, nezdaří-li se intubace ihned a následují opakované pokusy bez prodechování, nebezpečné dogma užití apnoické techniky intubace novorozenec bez preoxygenace již po 7 s apnoe pokles paO2 pod 75 mmHg malé děti jsou mnohem více ohroženy hypoxií než aspirací pokles paO2 během apnoe: a – bez preoxygenace, b – preoxygenace 3 minuty měsíc rok let měsíc rok let čas čas začátek apnoe začátek apnoe

36 Modifikovaný „rapid sequence induction“
event. odsátí z NGS, event. sonda ex event. atropin 0, ,02 mg/kg i.v. preoxygenace těsnou maskou 1 minuta plynulý i.v. úvod s dostatečnou dávkou indukční látky thiopental 5-8mg/kg (novorozenec 2-3 mg/kg) nebo propofol (˃1 měsíc) 2,5-4 mg/kg; častou příčinou zvracení je mělká anestezie u hemodynamicky nestabilních etomidat 0,2-0,3 mg/kg nebo ketamin 1-2 mg/kg hluboká svalová relaxace –rocuronium 0,6-1,2 mg/kg, výjimečně suxametonium 1,5 mg/kg (2-3 mg/kg ˂1 rok) event. jemné! prodechování přes masku s max. tlakem cm H2O při hrozící hypoxii nebo nezdařené intubaci žádný Sellickův hmat žádná (anti-)Trendelenburgova poloha atraumatická intubace detekce vydechovaného CO2 auskultace plic event. zavedení NGS každou podanou látku proplachujeme dostatečným! množstvím infuze v pohotovosti záložní laryngoskop v pohotovosti výkonná odsávačka se širokým lumen

37 max. vel. trach. rourky, kterou lze skrz LMA zavést
Laryngeální maska obě ruce anesteziologa volné menší dráždění dých. cest než intubace, zvl. u ak. resp. infekcí někdy vyřeší obtížnou intubaci laryngospasmus možný riziko insuflace žaludku při přetlakové ventilaci u novorozenců a kojenců snadná dislokace pro anatomické odlišnosti nechrání proti aspiraci úvod do anestezie propofolem – výrazně tlumí laryngeální reflexy u dětí často Guedelova technika zavedení = obráceně, rotace o 180° v úrovni kořene jazyka ideálně spontánní manuálně podporovaná ventilace při užití ventilátoru – tlakově řízený režim hmotnost (kg) velikost LMA max. insuflace (ml) max. vel. trach. rourky, kterou lze skrz LMA zavést ˂5 1 4 3,5 5-10 1,5 7 10-20 2 10 4,5 20-30 2,5 14 5 30-50 3 20 6 50-70 30 u dětí často zavádíme LMA obráceně – rotace o 180° v ústech usnadní správné uložení

38 Jednocestné systémy polootevřené systémy
Ayreovo T polootevřené systémy oblíbené v minulosti, dnes výjimečně pro děti do kg během výdechu se CO2 hromadí ve výdechové hadici → nutný vysoký příkon čerstvé směsi plynů (cca 2-3-násobek min.dech.objemu) jednoduchá konstrukce, bezporuchovost nepřítomnost insp. a exsp. ventilů = minimální dechový odpor malý mrtvý prostor nízká hmotnost nemožnost měřit dechové objemy a ETCO2 nemožnost zvlhčování velké ztráty tepla a tekutin neekonomické pro velký příkon čerstvé směsi znečištění op. sálu anest. plyny Kuhnův systém uzavření otvoru v dýchacím vaku = nádech uvolnění otvoru = výdech

39 velikost dýchacího vaku (l)
Dětský okruh okruh lze užít pro všechny věkové kategorie – včetně nedonošenců pro děti cca ˂20 kg – dětská modifikace okruhu kolínka a Y-spojky s malým mrtvým prostorem dětský dýchací vak hadice s malým průměrem a nízkou compliance (malá roztažnost) lze používat nízký příkon čerstvé směsi plynů – 0,5-1 l/min příklad počátečního nastavení ventilátoru: VT 7-10 ml/kg/h pmax 20 cm H2O I:E 1:1 – 1:2 PEEP 2-5 cm H2O f podle věku doladit podle ETCO2 moderní ventilátory měří roztažnost hadic (stlačitelný objem) a kompenzují automaticky nastavený VT stlačitelný objem = část nastaveného dechového objemu, která se spotřebuje na roztažení hadic velikost dýchacího vaku (l) tělesná hmotnost (kg) 0,5 5 1 10 1,5 20 2 40 2,3 ˃40

40 Perioperační tekutiny
1. bazální potřeba = ztráty tekutin močí, stolicí, přes kůži, resp.traktem při horečce roste bazální potřeba o 10% na každý °C 2. korekce předoperační karence tekutin = bazální potřeba x doba karence tekutin + zvracení, průjem, sonda při restrikci tekutin jen 2 hodiny je karence malá 3. peroperační ztráty sekvestrace tekutin do třetího prostoru = otok interstic. prostoru vzniklý operačním traumatem tekutina odpařená z operační rány krevní ztráty

41 Bazální potřeba tekutin
věk hmotnost (kg) bazální potřeba (ml/kg/h) ˃18 let 70 1,5 14 let 50 2 6 let 20 3,5 5 let 2 roky 12 4 1 rok 10 5 ˃5 dnů 3,3 5,5 1 .;2. ;3. ;4. den 2,5; 3,5; 4,5; 5,5 plný balancovaný elektrolytový roztok pro děti do 5 let s 1-2% glukosou školáci bez glukosy nedonošenci mají větší bazální potřebu tekutin

42 míra traumatizace tkáně ztráta tekutin (ml/kg/h)
Perioperační ztráta tekutin – únik do třetího prostoru, odpařování z rány míra traumatizace tkáně ztráta tekutin (ml/kg/h) malá (obřízka, kýla) 2 střední (APPE) 4 velká (operace kolon) 6 velmi velká (peritonitis) 8-10(-15) maximální (výjimečné – např. gastroschisis) až 30 roztoky k úhradě perioperační ztráty tekutin: isotonické plné roztoky bez glukosy při větších ztrátách koloidní roztoky HES (např. Voluven 6%) i novorozencům, ale respektovat max. dávku 50 ml/kg/den nedonošenci – albumin 5%, FFP - velkoryse

43 Co je balancovaný roztok?
isotonní a isoionní s krevní plasmou obsahuje matabolisovatelné anionty – ideálně malát nebo acetát , které brání diluční acidose tvorbou bikarbonátu malát a acetát (x laktátu) se metabolizují nezávisle na játrech a energeticky výhodněji – menší spotřeba kyslíku, neovlivňují hladinu endogenního laktátu příklad balancovaného roztoku: Na+ 137 mmol/l Cl- 110 mmol/l K+ 4 mmol/l Ca2+ 1,65 mmol/l Mg2+ 1,25 mmol/l acetát 36,8 mmol/l přidáním 6 ml 40% glukosy do 250 ml vyrobíme roztok pro děti do 5 let(1% glukosy) popř. 12 ml → 2%glukosy pro nedonošence/novorozence

44 Proč se vyhnout dříve užívaným roztokům?
poloviční (1/3,2/3) roztoky – jejich podání vychází z publikace z roku 1957 autorů Holliday a Segar „fyziologický“ roztok 0,9%NaCl je pouze! isotonický 154 mmol/l Na+ i Cl- obsah Cl- mnohem vyšší než v plasmě ( mmol/l) pH 5,7 riziko hyperchloremické metabolické acidosy obsahují 2,5 – 5,5% glukosy – příliš! riziko hyperglykémie umocňuje ji endogenní sekrece kortikosteroidů a katecholaminů z operačního stresu + ↓sekrece insulinu vzniká osmotická diuresa špatné hojení rány riziko hyponatrémie zvyšuje ji peroperační stresová sekrece ADH → zadržování vody → otok tkání, mozku, plic, hyponatremická encefalopatie, až herniace!

45 Perioperační tekutinová terapie
krystaloidní roztoky unikají do intersticia u dospělých 80% u novorozenců 90% k náhradě krevní ztráty vhodnější koloidy – zůstávají déle intravazálně než krystaloidy u nedostatečně anestezovaného dítěte tachykardie a hypertenze může maskovat hypovolémii symptomy hypovolémie: kolísání pletysmografické křivky pulsního oxymetru/invazivní TK křivky s dechem pokles centrální žilní saturace oligurie (diurésa kojence aspoň 1 ml/kg/h) pozdní symptomy: metabolická acidosa, hyperlaktátemie náhrada bazální potřeby a předoperační karence tekutin děti do 5 let: balancované plné roztoky s glukosou 1-2% děti od 6 let: balancované plné roztoky bez glukosy náhrada tekutin při průjmu, zrazení – balancované plné roztoky bez glukosy náhrada ztrát do třetího prostoru – balancované plné roztoky bez glukosy náhrada malé krevní ztráty umělé koloidy – poměr 1:1 (popř. krystaloidní roztoky – poměr 1:5) náhrada objemu zralého novorozence – HES (např. Voluven 6%) náhrada objemu nedonošence – lidský albumin 5% děti od 12 kg – pomalu kapat 250 ml infusi; menší děti – přesné dávkování pumpou

46 Příklady perioperační infuzní terapie u dětí
příčina tekutinové náhrady infuzní roztok pacient a operace kojenec, 2 měsíce, 4kg, hernioplastika kojenec, 1 rok, 10 kg, obřízka malé dítě, 5 let, 20 kg, APPE školák, 6 let, 20 kg, torze varlete bazální potřeba balancovaný plný roztok s 1-2% glukosou 5,5 ml/kg/h =22 ml/h 5 ml/kg/h = 50 ml 3,5 ml/kg/h =70 ml/h balancovaný plný roztok bez glukosy únik do třetího prostoru a odpařování 2 ml/kg/h =8 ml/h =20 ml/h 4 ml/kg/h = 80 ml =40 ml krevní ztráta HES např. Voluven 6% - celkem 7,5 ml/kg/h = 30 ml/h 7 ml/kg/h = 70 ml/h = 150 ml/h = 110 ml/h korekce předoperační karence (podat během 1.hodiny operace) 2 h bez tekutin = 44 ml = 100 ml =140 ml

47 Transfuze hodnocení krevních ztrát u novorozenců velmi obtížné
starší kojenci – trf. při ztrátě 25-30% novorozenci a mladší kojenci – trf. při ztrátě 10-15% 3 ml/kg EBR zvýší hemoglobin cca o 10 g/l novorozenci s podezřením na imunodeficit – EBR a PLT ozářit → inaktivace imunokompetentních lymfocytů, zabrání reakci graft-versus-host do 6 měsíců určení krevní skupiny není spolehlivé → některé kliniky podávají 0neg. EBR a ABplazmu (univerzální dárce) – ozářené citrát v konzervě (EBR, plazma) sníží ionizované kalcium → Ca gluconicum 10% 0,3ml/kg pomalu i.v. indikace transfuze podle hemoglobinu věková skupina věk hgb (g/) nedonošenec 1. týden 120 2. týden 110 3. týden 100 4. týden 90 5. týden 80 novorozenec 1.-2. den 130 3. den – 2. týden kojenec 2. měsíc 70 3. měsíc – 1. rok 60 dítě 2. – 16. rok věk krevní objem nedonošenec 95 ml/kg novorozenec 90 ml/kg kojenec 85 ml/kg dospělý 75 ml/kg

48 Plánovaná obtížná intubace
např. adenoidní hypertrofie, trauma, nádor, makroglosie, peritonzilární absces, tortikolis, rozštěpy, Pierre-Robinův sy, Arnold-Chiariho sy metoda volby = fibrooptická intubace musí být i.v. vstup (jediná výjimka epiglotitis) u dětí v CA se zachovanou spont. ventilací při podání i.v. anestetik nebo dokonce relaxancií riziko ztráty svalového tonu a obstrukce měkkými tkáněmi faryngu inhalační anestezie sevofluranem (alternativně i.v. ketamin 0,5-2 mg/kg iv.) vazokonstrikční kapky do nosu endotracheální rourka navlečená na fibroskop (nejmenší průměr 2,1 mm) endoskopická obličejová maska se silikonovou membránou s otvorem pro fibroskop možnost přívodu kyslíku a sevofluranu a udržování CPAP během zavádění bronchoskopu event. bez masky, ale pak přívod kyslíku sondou do faryngu při obstrukci faryngu měkkými tkáněmi (makroglosie, mikrognathie) pomůže Esmarchův hmat, event. tah za jazyk alternativa: fibrooptická intubace přes LM k tomu určenou přítomnost 2 zkušených anesteziologů žádoucí

49 Nečekaná obtížná intubace
direktní laryngoskopie – max. 2 pokusy; event. 3. pokus zkušeným dětským anesteziologem dětské dých. cesty jsou velmi vulnerabilní – na trauma snadno reagují otokem; otok a krvácení snadno způsobí nemožnost ventilace včas přestat s neúspěšnými pokusy o intubaci! volat o pomoc zkušeného kolegu primární je ventilace a oxygenace, nikoliv intubace zajištění ventilace a oxygenace má přednost před nebezpečím aspirace při rapid sequence induction řešením je často LMA videolaryngoskop, spec. laryngoskopy, fibroskopická intubace, bougie event. probudit pacienta, naplánovat jiný postup

50 Laryngospasmus kašel, apnoe, polykání, laryngospasmus = ochranné reflexy proti aspiraci – nejsou vyřazeny při mělké anestezii křeč svalstva celého hrtanu→ uzavření glottis nejčastěji během mělké inhalační anestezie u neintubovaných pacientů vyvolávací příčina: bolest z operačního pole, zavádění i.v. kanyly během excitačního stadia, sekret, krev, odsávačka v farygu, laryngoskopie při hypoxii snadno obnovení fetálního oběhu, bradykardie symptomy: vpadávání hrudníku, zatahování jugula, vyklenování břicha, cyanóza u kojenců průběh velmi rychle, do 2 let laryngospasmus = nejčastější příčina srdeční zástavy terapie: Esmarchův hmat, prodechování přes masku CPAP 10 cm H2O (při vyšším tlaku neúměrné riziko insuflace žaludku) není-li hypoxie – propofol 1-2 mg/kg i.v. je-li hypoxie – SCHJ 0,5 mg/kg i.v. – prodechnout přes masku SCHJ 1-2 mg/kg i.v. – intubovat nouzově SCHJ 5 mg/kg i.m. – m.genioglossus, vmasírovat – již za 30 s začíná relaxovat svalstvo hrtanu odstranit vyvolávací příčinu při intubaci počkat na uvolnění glottis – riziko traumatizace prevence laryngospasmu při extubaci u citlivých dětí: lidocain 1,5 mg/kg i.v. 2 min před extubací extubace buď v hluboké anestezii nebo u probuzeného pacienta

51 Poobstrukční plicní edém
princip vzniku: silné isnspirační úsilí proti uzavřeným dýchacím cestám – velký negativní intrapulmonální tlak způsobí přestup tekutiny do alveolů příčiny: laryngospasmus, skousnutí endotrach.tubusu často děti s dobře vyvinutým svalstvem může být latence min po obstrukci příznaky: pokles saturace, dušnost, kašel, hypoxie, cyanóza, tachypnoe, vlhké fenomény, RTG - zmnožená intersticiální tekutina, event. růžové napěněné sputum th.: symptomatická, odstranění příčiny, kyslík, event. reintubace a UPV s PEEP furosemid sporný – většinou není hyperhydratace bronchodilatancia – neúčinná příznaky většinou spont. odezní během několika hodin monitorace na JIP

52 Invazivní zajištění dýchacích cest
zcela výjimečná situace cannot-ventilate-cannot-intubate, u dětí se vyskytuje vzácně u novorozenců, kojenců a malých dětí nelze z časových důvodů a náročnosti provést operativní tracheostomii koniotomie – nelze provést – není vyvinuta membrana cricothyroidea, obtížně se identifikuje tracheální punkce – nejjistější metoda fixace trachey mezi palec a ukazovák i.v. kanyla 18G (zelená) místo vpichu mezi tracheální chrupavkou aspirace vzduchu do stříkačky odstranění mandrénu připojení konektoru z tubusu č.3

53


Stáhnout ppt "Anestezie u dětí."

Podobné prezentace


Reklamy Google