VYUŽITÍ VLÁKNINY V GASTROENTEROLOGII Doc.MUDr.Tomáš Krechler.

Prezentace na téma: "VYUŽITÍ VLÁKNINY V GASTROENTEROLOGII Doc.MUDr.Tomáš Krechler."— Transkript prezentace:

1 VYUŽITÍ VLÁKNINY V GASTROENTEROLOGII Doc.MUDr.Tomáš Krechler

2  vláknina je nehomogenní směs složených sacharidů a nepolysacharidových polymerů, které není člověk schopen rozložit v tenkém střevě na jednoduché cukry, následně vstřebat a využít jako zdroj energie  dříve byla považována za balastní látku, dnes za nezbytnou součást lidské potravy  nedostatečný příjem vlákniny je spojován s celou řadou chorob trávicího ústrojí, chorob kardiovaskulárních a též nemocí metabolických

3  pozitivní vliv vlákniny:  zvětšuje množství střevního obsahu,  “nasává“ vodu do střeva,  ředí toxické látky ve střevě  slouží jako substrát střevní ch bakterií, které mají na organizmus člověka pozitivní vliv,  reguluje digesci a absorbci sacharidů v tenkém střevě,  reguluje absorbci tuků a cholesterolu v tenkém střevě,  vazba žlučových kyselin na přechodu tenkého a tlustého střeva

4  rozpustná – má schopnost absorbovat vodu (bobtnat), je zdrojem potravy pro bakterie v tenkém a zvláště v tlustém střevě. Zadržuje vodu a stimuluje motilitu střeva (inulin, psyllium, pektiny, guar, agar a slizy)  nerozpustná – hlavní funkcí je zvětšení obsahu střevního a úprava doby transportu střevem. Vyvolává pocit sytosti a snižuje tak příjem dalších energetických substrátů. Působí proti zácpě a jejím komplikacím (celulóza a lignin).

5  celková vláknina představuje vlákninu (klasickou např. celulóza) ve stravě + další látky s podobným biologickým efektem (nové typy primárních /potravinových/ nebo cukerných syntetických látek, zpravidla oligosacharidové povahy)  tyto definice vlákniny rozšiřují kategorii vlákniny a umožňuje, aby byly rezistentní škroby, oligosacharidy a nestravitelné cukry klasifikovány jako vláknina

6 Nerozpustná Otruby Rozpustná vytvářející gel Guarová guma/Psyllium Ovoce FOS/Inulin Rozpustná nevytvářející gel Semena PHGG Vláknina - klasifikace Zvětšení objemu +++ ++ Prebiotický účinek ±++ +++ Fermentace±++ +++ Retence plynu+++++±+ Schopnost vázat vodu ++ ± Narušení absorpce ±++±±

7  nestravitelné látky, které mohou stimulovat růst a/nebo působení baktérií v tlustém střevě - prebiotika  nemohou být dále štěpeny sacharolytickými enzymy v GIT, ale jsou částečně rozkládány enzymy baktérií, které osídlují tlusté střevo  selektivně podporují růst nebo aktivitu jednoho nebo několika typů bakterií v tlustém střevě - příznivě ovlivňují lidské zdraví

8  část vlákniny, která není zkvasitelná ve střevě, většinou přednostně váže vodu a hydratuje objem stolice  část zkvasitelná v tlustém střevě je zodpovědná za rozpustnost vlákniny ve vodě a má prebiotický účinek.  celkový účinek na pohyby střeva proto kolísá, podle složení určité vlákniny ve stravě (zkvasitelné / nezkvasitelné části)

9  mikroflóra se podílí na trávení vlákniny na různém stupni v závislosti na obsahu cukru a rozpustnosti různých typů vlákniny ve vodě  To vede k: tvorbě mastných kyselin o krátkém řetězci (short chain fatty acids, SCFA): metabolického paliva pro střevní sliznici a bakteriální flóru zvýšení bakteriální hmoty a objemu stolice

10  baktériální kmeny s pozitivním vlivem na lidský organizmus - probiotika  funkční vláknina sestává z izolovaných nestravitelných cukrů, které mají u lidí příznivý fyziologický prebiotický účinek  prebiotika a probiotika mohou být součástí běžné stravy, nebo mohou být přidána ve formě obohacených (funkčních) potravin nebo doplňků stravy  synbiotika - obvykle obou předchozích skupin

11  funkční potraviny - obsahují přidané skupiny prebiotik a probiotik

12 Vláknina - zdroje  pektin - obsažen především v ovoci (jablka, citrusy, jahody), galakturonová kyselina obsahuje vodu a tvoří gel  gumy (guarová guma), mucilaga - v rostlinných šťávách a semenech, podobná struktura jako pektin  lignin - dřevnatá vláknina, ve stvolech a v semenech, není to polysachcarid - polymer tvořený z fenylpropylalkoholů a kyselin, prevence rakoviny  polysacharidy - extrahovány z řas, stabilizátor a zahušťovadlo (agar)  chitin (homo polymer N-acetyl- glukosaminu) - tvořený nižšími živočišnými druhy, obsažen v řasách, houbách kvasnicích, krunýřích hmyzu, mořských plžů a mlžů, hypocholesterolemický účinek

13  velký význam přikládán tzv. fructosooligosacharidům  zdroje - soja, cibule, česnek, pórek, luštěniny, med, nezralé banány, chřest, obilniny  při zpracování potravin se většinou ničí  nejlepší zdroj - syrová zelenina a ovoce

14  během trávení se tvoří další bioaktivní látky, zesilující účinek fruktooligosacharidů: antioxidanty (redukovaný glutathion, glutamin, flavonoidy, plyny-metan, vodík) mastné kyseliny s krátkým řetězcem - kyseliny octová (syntéze tuků a cholesterolu), propionová (metabolizmus cukrů a tuků), máselná (protektivní účinek na sliznici tlustého střeva, zabraňuje nádorovým alteracím)

15 Biologické aktivity vlákniny  poskytuje živiny a energii mikrobům tlustého střeva  pomáhá udržovat druhovou pestrost střevních baktérií a posiluje jejich ochranné účinky na zdraví  pomáhá potlačit množení a účinky patogenních mikrobů  pomáhá udržet vodní a elektrolytovou rovnováhu v GIT

16 Biologické aktivity vlákniny  podporuje růst sliznice na vnitřním povrchu střeva a její funkce  pomáhá regulovat, popříp. stimuluje imunologickou aktivitu střeva  je zdrojem antioxidantů, které udržují oxidoredukční rovnováhu v prostředí a chrání střevní stěnu před oxidačním poškozením

17 Doporučený příjem vlákniny - pohled do historie  v paleolitu a neolitu - konzumace až 500 druhů rostlin  my vystačíme ze 17 max. 50 druhy  v dávných dobách - potrava syrová nebo zkvašená  my potraviny upravujeme - tepelně, chemicky, konzervace

18 Doporučený příjem vlákniny - pohled do historie  naši předci konzumovali 5 - 10x více vlákniny  10x více antioxidantů  50x více n-3 polynenasycených mastných kyselin  spolykali 10x více bakterií a spor plísní  tisíciletá selekce imunitně nejzdatnějších jedinců

19  narušení mikrobiálního prostředí u moderního člověka vede k:  nárůstu alergií  nárůstu autoimunních chorob  nárůstu některých infekcí u kriticky nemocných a intenzívně léčených osob

20 Mateřské mléko a prebiotika  mateřské mléko - velmi bohaté na oligosacharidy (fruktosylované oligosacharidy) - jsou fermentovány baktériemi dolního úseku střeva  podobnost jejich povrchu s cukernými částmi glykoproteinů na povrchu imunomodulačních buněk  ochrana kojence před infekcemi a růst jeho nepatogenní střevní flóry

21 Doporučený příjem vlákniny  potrava s vysokým příjmem vlákniny se považuje za výhodnou:  v prevenci různých onemocnění: střevních onemocnění, zácpy, divertikulózy, nádorových onemocnění střeva, hyperlipidémie, kardiovaskulárních chorob, diabetu a obezity  podle doporučení Americké dietetické společnosti by měla zdravá strava obsahovat 25 - 35 g vlákniny denně, a to jak ve vodě rozpustné, tak nerozpustné vlákniny  podle Italské společnosti pro lidskou výživu (Italian Society of Human Nutrition, SINU) činí optimální denní příjem vlákniny 30 g  v ČR - denní spotřeba vlákniny 12 g/den, 98 % méně než 25 g  v rozvojových zemích 100 - 170 g/den

22 Obsah vlákniny v potravinách Potravina(100g) Vláknina (g) Potraviny(100g) Vláknina (g) Kroupy vařené 2,2 čočka 11,7 Kroupy syrové 6,5 nové brambory vař. 2,0 Otruby pšeničné 4, 4 špenát vařený 6,3 Mouka 9,6 hrášek 5,2 Vločky oves. syr. 7,0 zelí bílé 2,7 Petržel 9,1 jablka 2,0 Karotka mladá 3,0 ostružiny 7,3 Květák 2,1 rybíz černý 8,7 Celer 1,8 pomeranče 2,0 Okurky 0,4 broskve 1,4 Housky 3,1 hrušky 2,4 Rýže vařená 0,8 jahody 2,2 Chléb celozrnný 8,5 maliny 7,4 Chléb tmavý 5,1 Chléb bílý, veka 2,7 Knacke-brot 11,7

23 Základní anatomie a fyziologie GIT  dutina ústní, jícen, žaludek, tenké střevo  mechanické rozmělnění potravy, náplň žaludku - pocit hladu + zahájení trávení  působení trávicích enzymů (pankreas) + žluči v orální č. tenkého střeva (dvanácterník)  vstřebávání živin v aborální č. tenkého střeva (jejunum, ileum)

24 Anatomie a činnost tlustého střeva  tlusté střevo - délka 1-1,5 m  konečný oddíl trávicí trubice (Bauhimská chlopeň - odděluje od sterilního tenkého střeva), slepé střevo, vzestupný, příčný a sestupný tračník, esovitá klička, konečník)  funkce - vstřebávání vody a minerálních látek, činnost bakterií. Kvasné a hnilobné pochody - tvorba plynů (vodík, metan CO 2, fenol, sirovodík) - důležitá role hlenu sliznice - zamezuje jejich resorbci do organizmu

25 Činnost střevní  trávenina pobývá v tlustém střevě 8 - 12 hod  tranzit time - průchod potravy celým zažívacím traktem / variabilní (6 - 72 hod)

26 Využití vlákniny v klinické praxi  vláknina svým vlivem v GIT traktu zlepšuje fyziologickou činnost tohoto ústrojí A) působí pozitivně v případech bez přítomnosti organické poruchy - tzv. funkční poruchy B) působí příznivě v případech organického postižení GIT

27 Vláknina a gastroenterologie  gastroenterologie - zabývá se nemocemi trávicí trubice (jícen, žaludek, tenké, tlusté střevo a konečník, slinivka břišní, žlučník a žlučovéch cesty)  hepatologie zabývá se nemocemi jater

28 Symptomatologie chorob GIT  Lze stanovit dle symptomů diagnózu?  většinou ne!  50 % pacientů v GE ambulancích - funkční poruchy  funkční porucha trávicího traktu je souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivé kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, ultrazvukových či endoskopických abnormalit postihujících trávicí trubici, případně biliární systém  jako perzistující či rekurentní potíže se projevují minimálně 12 týdnů posledního roku (není potřeba souvislých)  nutnost stanovení diagnózy „ per exclusionem“

29 Symptomatologie chorob GIT Bolest břicha A) somatická - dráždění povrchových tkání, zásobených citlivými míšními nervy (kůže, podkoží, podbřišnice)  klinicky vysoce významné - dráždění podbřišnice - většinou nutnost vyšetření chirurgem (perforace GIT, hnisavé procesy nitrobřišní atd.)

30 Symptomatologie choroba GIT B) bolest viscerální - vzniká drážděním útrob a probíhá sympatickými nervovými vlákny  typický příklad: kolika - rytmicky se objevuje a odeznívá (žlučníková, střevní)

31 Symptomatologie chorob GIT Další charakteristiky bolesti:  trvání  doba vzniku (event. závislost na jídle)  lokalizace  iradiace  úlevová poloha  vyvolávající příčina

32 Symptomatologie chorob GIT Dyspepsie  horní dyspeptický syndrom (říhání, pyrosa, regurgitace potravy, nechutenství, nausea, zvracení)  dolní dyspeptický syndrom (pocit plnosti břicha, kručení a přelévání, flatulence, poruchy stolice)

33 Symptomatologie chorob GIT Poruchy stolice  změna charakteru a rytmu stolice v současné době  barva stolice - melena, enterorhagie  patologická příměs - hlen, hnis, krev - charakter

34 Symptomatologie chorob GIT  funkční kolopatie (dráždivý tračník,funkční průjem, funkční zácpa, funkční plynatost), do léčby patří prakticky vždy větší či menší zásah do diety  u typických forem dráždivého tračníku lze předpokládat přítomnost změněné mikroflóry v důsledku poruch motility a sekrece vody a hlenu ve střevě

35 Symptomatologie chorob GIT Další závažné symptomy  váhový úbytek  teplota  žloutenka  svědivka  krvácivé projevy  barva moči

36 Postavení vlákniny u nemocných s chorobami zažívacího traktu 1) efekt léčebný (především u funkčních poruch, ale i např. divertikulóza střevní) 2) efekt preventivní a podpůrný (především organické choroby - onkologické onemocnění)

37 Zácpa  méně než 3 stolice/týdně, ale zcela individuální  příčiny: 1. překážka pasáže - nádory, Crohnova choroba, tbc, diverticulitis, ischemická kolitida, po ozáření 2. poruchy motility - endokrinní, medikamentosní (laxantiva), toxiny, neurologické příčiny, DM, deprese, nemoci CNS, dehydratace, změna stravy, klid na lůžku 3. funkční, habituální zácpa

38 Vláknina a zácpa Především u funkční, habituální zácpy Efekt vlákniny A) nefermentované složky vlákniny (otruby) výrazně zvětšují objem stolice, zadržují velké množství vody B) fermentované složky vlákniny (pektiny) zvětšují objem stolice zvýšením bakteriální masy ve střevě C) zvětšený objem stolice navozuje vydatnější stahy stěny tlustého střeva, objemný měkký obsah střevem prochází snáze než málo objemný tuhý obsah D) vláknina urychluje pasáž stolice tlustým střevem

39 Vláknina a zácpa  doporučovány např. otruby semleté nahrubo, ale časté nadýmání, plynatost  možno využít další varianty vlákniny (rozpustné, nevytvářející gel)  esenciální dostatečný přísun tekutin

40 Dráždivý tračník Symptomatologie velmi pestrá  kručení a přelévání střevního obsahu  tlakové pocity a bolesti břicha  zvýšená plynatost, nadýmání  náhlé nutkání na stolici, někdy průjmy (typické ranní), ale i po hlavních jídlech, imperativní  někdy zácpa event. střídání průjmu a zácpy  příznaky neurovegetativní lability

41 Vláknina a dráždivý tračník  individuální přístup  vhodnější rozpustná vláknina:  reguluje transport vody, pomáhá formovat, prebiotický efekt, potlačuje patogenní flóru, normalizace peristaltiky, redukuje břišní dyskomfort

42  odlišení funkčních poruch od počínajících organických postižení - problém Důležité:  věk-čím mladší, spíše funkční  trvání potíží - čím delší, spíše funkční  nepřítomnost další příznaků (např. váhový úbytek) - spíše funkční  X  ale nic není dogma

43 Divertikulární nemoc  divertikly - výchlipky ve stěně GIT (převážně tlustého střeva), jde o výhřez střevní sliznice svalovou vrstvou stěny tlustého střeva  četnost se zvyšuje věkem  většina případů - celoživotně asymptomatická  symptomatická forma - bolesti břicha (vlevo), obstipace  komplikace - zánět, krvácení, perforace - nutnost hospitalisace event. chirurgické intervence

44 endoskopické nálezy

45 Vláknina a divertikulární nemoc  preventivní podávané vlákniny (předcházení komplikací) - změkčování stolice, normalizace peristaltiky, zlepšení imunitní kondice buněk tlustého střeva  léčení symptomů - normalizace frekvence stolice

46 Vláknina a diabetes mellitus  vysoký obsah vlákniny zlepšuje metabolickou bilanci (omezené vstřebávání tuků, redukce hmotnosti pacienta, redukce glykemické odpovědi po příjmu sacharidů) - prevence komplikací cukrovky  diabetická polyneuropatie - úporné průjmovité stolice - možnost příznivého ovlivnění především prebiotickým efektem vlákniny  cukrovku však vláknina nevyléčí

47 Kolorektální karcinom  Česká republika - 1. místo ve výskytu  ročně onemocní 7500 pacientů  zemře 6000 pacientů Příčiny: 1) genetická disposice populace 2) příjem vysoce kalorické potravy - “česká kuchyně“ 3) podcenění prvotních příznaků, nedostatečná adherence k screeningovým programům

48

49 Kolorektální karcinom - klinika  Sekvence změn: adenom (léčitelný endoskopicky - polyp) - karcinom Symptomatologie:  žádná (možnost stanovení okultního krvácení v rámci screeningových programů)  krev ve stolici  poruchy vyprazdňování- zácpa, průjem, střídání zácpy a průjmu, změna rytmu defekace  bolesti břicha, zvýšená plynatost  střevní neprůchodnost  váhový úbytek

50 Kolorektální karcinom a rizikové faktory  genetická predisposice - “karcinomové rodiny“  výživa s vysokým obsahem energie, zvláště nenasycených tuků  nakládané a uzené potraviny (vysoká podíl mutagenních nitritů)  nízká fyzická aktivita  obesita  kouření cigaret  alkohol (vyšší než 30 – 70 g/den)  nízký obsah vlákniny  nízký obsah antioxidačních vitamínů - C, D, E

51 Vláknina a kolorektální karcinom  nerozpustná vláknina - váže kancerogeny v objemné stolici, které jsou vyklučovány z organizmu  rozpustná vláknina - prebiotický efekt - substrát pro bifidogenní střevní flóru (zvětšení objemu stolice) - která produkuje mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Butyrát (kys. máselná) je hlavní energetický substrát po kolonocyty - potlačován růst nádorových buněk

52 Vláknina a kolorektální karcinom Korelační studie  (1976 - 79) nižší výskyt kolorektálního karcinomu u africké populace (nedostatek - nelze odlišit vliv nízkokalorické potravy)  srovnávány oblasti s obdobným kalorickým příjmem (Skandinávie vs New York) - nižší výskyt v oblasti s příjmem vlákniny 35 g/den oproti 12 g/den

53 Vláknina a kolorektální karcinom Retrospektivní studie  riziko vzniku karcinomu ve skupině s nejnižším příjmem vlákniny pod 13 g/den a nejvyšší nad 23 g/den se liší o 50 %  pokud by se zvýšil příjem vlákniny o 13 g/den - předpokládané snížení výskytu karcinomu o 31 %

54 Australská randomizovaná studie  (Australian Polyp Prevention Project) dieta s nízkým obsahem tuků a vysokým obsahem vlákniny vede k redukci rekurence vzniku adenomů větších než 10mm po 48 měsících  po přidání vlákniny nedochází ke snížení nově vzniklých polypů

55 Velká epidemiologická studie  (NIH-AARP Diet and Health Study) - zjištěno menší riziko rakoviny střeva u těch, kteří měli vysoký příjem ovoce a zeleniny a především celozrnných potravin

56 Studie na toto téma od r. 1996 lze shrnout závěry:  dieta bohatá na ovoce a zeleninu, cibuli a česnek je spojená s nižším výskytu kolorektálního karcinomu

57 Závěr (1)  potrava současného člověka v historicky velmi krátké době zcela potlačila příjem vlákniny - zásah do střevní mikroflóry a střevní imunity  lidský druh se po statisíce let vyvíjel při spotřebě kvalitativně vyšších dávek vlákniny  nebývalý vzestup „civilizačních chorob“ - alergie, nádorová onemocnění, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, hypertenze

58 Závěr (2) Prokazatelně pozitivní vliv:  na snížení výskytu adenomů tlustého střeva, snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu a úmrtí v jeho důsledku  snížení hladiny cholesterolu, snížení rizika vzniku akutní koronární příhody a mortality na ICHS