Münchhausenův syndrom Baron Karl Friedrich Hieronymus svobodný pán von Münchhausen byl německý baron, voják a cestovatel, který vstoupil do ruské armády,

Prezentace na téma: "Münchhausenův syndrom Baron Karl Friedrich Hieronymus svobodný pán von Münchhausen byl německý baron, voják a cestovatel, který vstoupil do ruské armády,"— Transkript prezentace:

1 Münchhausenův syndrom Baron Karl Friedrich Hieronymus svobodný pán von Münchhausen byl německý baron, voják a cestovatel, který vstoupil do ruské armády, a v jejích řadách se zúčastnil bitev proti osmanským Turkům. Po návratu domů baron údajně vyprávěl množství vymyšlených historek o svých neuvěřitelných dobrodružstvích.První kniha o jeho dobrodružstvích v Rusku a na moři vyšla již v r. 1726 a jeho dobrodružství poprvé v němém filmu zpracoval průkopník filmu Georges Meliés. Asi známá všem je historka, jak letěl na dělové kouli, jak se dostal na Měsíc na rychle rostoucím bobu, jak unikl z bažin tím, že se sám vytáhl za cop.... Baron Prášil na dělové kouli, z roku 18721872 Jelen se stromkem třešní mezi parohy, z roku 1793 1793

2 Od dávných věků lidé dramaticky předvádějí své málo pravděpodobné příběhy. Možná jsou to lidé s podobným naturelem, kteří kromě svých příběhů pr ̌ edstírají také te ̌ lesné nebo dus ̌ evní choroby. Jenom jediný druh bájných historek medicína pojmenovala Münchhausenovým syndromem(MS). U tohoto syndromu nejde o simulaci. Simulací pacient pr ̌ íznaky pr ̌ edstírá z ve ̌ dome ̌ a ze zištných du ̊ vodu ̊. Pacientům s MS jde především o to, aby přijali roli pacienta, o kterého se bude pečovat a který bude poutat zájem okolí. MS je nazýván řadou dals ̌ ích výstižných názvů: „ syndrom s ̌ pitální vs ̌ i, syndrom toulavého pacienta“. MS se projevuje velkou triádou pr ̌ íznaku ̊ : 1. pr ̌ edstíráním nemoci, c ̌ asto s dramatickou prezentací pr ̌ íznaku ̊, 2. patologickým lhaním (pseudologia fantastica) a 3. cestováním od odborníka k odborníkovi (peregrinace). Rozpůlený kůň barona Prášila, z roku 18961896

3 Historie a diagnostika. Samotný pojem Mu ̈ nchhausenu ̊ v syndrom poprvé pouz ̌ il britský lékar ̌ Richard Asher již v roce 1951. Vycházel ze zkus ̌ enosti s pacienty, kter ̌ í byli pr ̌ ijímání pro dramatické akutní stavy a byli nápadní líc ̌ ením dramatických a pohnutých z ̌ ivotních osudu ̊. Mu ̈ nchhausenu ̊ v syndrom se jako samostatná diagnóza dostal oficiálně do 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí v r. 1985 a r ̌ adí se do skupiny pr ̌ edstíraných poruch. Diagnostická kritéria pro pr ̌ edstíranou poruchu F68.1 dle MKN 10 A. Jedinec vykazuje trvalé projevy záme ̌ rného pr ̌ edstírání pr ̌ íznaku ̊ a/nebo se sám pos ̌ kozuje, aby si navodil pr ̌ íznaky. B. Nesmí být nalezen z ̌ ádný du ̊ kaz o vne ̌ js ̌ í motivaci, jako je financ ̌ ní kompenzace, snaha vyhnout se nebezpec ̌ í nebo dosaz ̌ ení zvýs ̌ ené zdravotnické péc ̌ e. Pokud je takový du ̊ kaz nalezen, me ̌ la by být pouz ̌ ita kategorie Z 76.5, simulace. C. Není potvrzena ani dus ̌ evní porucha, která by mohla pr ̌ íznaky vysve ̌ tlit.

4 MS se dělí na 3 typy: S psychickými pr ̌ íznaky: kdy pacient pr ̌ edstírá pr ̌ íznaky psychické poruchy, jako je traumatický smutek, deprese, suicidální chování, posttraumatickou stresovou poruchu, psychózu, bipolární poruchu. Pr ̌ edstírání pr ̌ íznaku ̊ je c ̌ asto dramatické, často si vymýšlí anamnestických údaju ̊ (ztráta pr ̌ íbuzného za dramatických okolností, domne ̌ lé ztráty díte ̌ te, znásilne ̌ ní,useklé hlavy apod.) Téme ̌ r ̌ vs ̌ ichni pacienti s pr ̌ edstíranou poruchou zároven ̌ trpí ne ̌ kterou z poruch osobnosti. S te ̌ lesnými pr ̌ íznaky: pacient pr ̌ edstírá nebo zveličuje pr ̌ íznaky te ̌ lesné nemoci (nejčastěji epileptické, nebo jiné druhy záchvatů, ztrátu ve ̌ domí, krvácení, nejc ̌ aste ̌ ji ze zaz ̌ ívacího nebo dýchacího traktu, krvácení z konec ̌ níku, ledvinné kameny, hematurii, hypoglykémii...). Falešné výsledky získává tak, že manipuluje s te ̌ lesnými nebo laboratorními vyšetr ̌ eními (bere projímadla, hladoví, dává cukr nebo krev do moc ̌ i apod.). ( již v roce 1934 Karl Menninger mluví o závislosti na chirurgických zákrocích.... sebepoškozování?...syndrom vyšívaného břicha...) S kombinací psychických a te ̌ lesných pr ̌ íznaku ̊ : nejčastěji předstírá demenci, posttraumatickou poruchu, epilepsii.( Lange popsal pr ̌ ípad zámec ̌ níka, který cestoval po celém Ne ̌ mecku a imitoval velké epileptické záchvaty, byl přijat v mnoha nemocnicích a pouc ̌ il se o chorobných stavech natolik, z ̌ e sám zac ̌ al vystupovat jako lékar ̌. )

5 Motivace a etiopatogeneze. Asher povaz ̌ oval za moz ̌ ný podklad MS touhu pacientu ̊ stát se str ̌ edem pozornosti, být důležitý alespoň jako výjimečně nemocný, když už to nejde jinými postředky. Pr ̌ edstíráním symptomu ̊ pacienti získávají novou identitu, dostávají se do dobr ̌ e definované role nemocného a díky bájné lhavosti se mohou stát zajímavými a du ̊ lez ̌ itými lidmi s neobvyklou minulostí. Další možnou motivací je zaujatost pacientů vu ̊ c ̌ i zdravotnickému personálu. Pacient s MS je uspokojován svojí převahou na zdravotnickým personálem, jejich oklamáváním a sledováním, jak nemohou odhalit jeho triky a jsou z jeho stavu frustrováni. Má tak pocit „režiséra“, který jediný ví, o co jde, a cítí uspokojení z diagnostických a léčebných rozpaků zdravotníků... Tím se stává někým, kdo je mocný a respektovaný.

6 Münchhausenův syndrom by proxy. Zatím co u MS pacient předstírá onemocnění sám u sebe, při Münchhausenově syndromu by proxy onemocnění předstírá pečující osoba (nejčastěji matka) u závislé osoby (zpravidla kojence nebo malého díte ̌ te). Matka rovněž falsifikuje vys ̌ etr ̌ ení díte ̌ te ( napr ̌. může kontaminovat jeho moc ̌ ), nebo přímo pos ̌ kozuje dítě (infikuje mu rány, způsobuje modřiny, traumatizuje je, dává mu toxickou stravu). Lidé s MS mají hlubokou potřebu převzít roli nemocného. Pachatelé s MSP, naopak přebírají roli hrdiny a získávají pozitivní pozornost tím, že se starají o své dítě a snaží se ho zachránit. Přitom systematicky zkreslují příznaky, vymýšlí známky, manipulují laboratorními zkouškami,nebo dokonce záměrně poškozuje dítě. Syndrom jako první popsal v r. 1977, Roy Meadow – profesor pediatrie v Leedsu - když viděl mimořádné chování dvou matek. Jedna podala batoleti nadměrné množství soli. Další přidala svou vlastní krev do vzorku moči svého dítěte. Tehdy pojmenoval toto jejich chování jako Münchhausenův syndrom v zastoupení (MSP).

7 Münchhausenův sy by proxy se považuje za zvláštní formu zneužívání, resp. týrání dětí, která je určitě častější, než je rozpoznávána. Stejně jako v případech klasického týrání dětí není ani u MS by proxy jednoduché získat přesvědčivý důkaz o předstírání resp. manipulacích s dítětem. Pro ilustraci část kazuistiky somatické formy Münchhausenova syndromu by proxy:....na pediatrické klinice jsme v nočních hodinách ošetřovali dítě s nejasnou hematurií ( krev v moči) a asfyktickými záchvaty ( dušením)s cyanózou ( promodráváním). Později jsme zjistili, že matka naší pacientky jako studentka zdravotní školy (obor laborant) přidávala krev do moči a předstírala hematurii. Své dítě vysoce pravděpodobně dusila v noci polštářem až do stavu bezdeší, přímý důkaz ale chyběl. Upozornili jsme jen orgány sociální péče na podezření z MS by proxy, dítě bylo propuštěno do domácí péče. Později muselo být děvče přijato akutně na kliniku spálenin (opaření více než 30 % povrchu). I když opět chyběl důkaz, vzniklo důvodné podezření, že dítě nespadlo do nádoby s vařící vodou náhodou. Dušení dítěte a záměrné opaření patří mezi poměrně obvyklé manipulace v případě MS by proxy.

8 Goldwin jako jeden z prvních v r. 1982 píše o MSP v některých případech domnělého sexuálního zneužití. Pro poruchu je typická manipulace dítěte a cestování mezi mnoha profesionály, kteří se také stávají účastníky případu ve snaze “ pomoct dítěti”. Matky bývají popisovány jako starostlivé, pečující, takže je při prvním kontaktu obtížné si představit, že mohou dítěti ubližovat. Často mívají blízko ke zdravotnické profesi, typická je jejich bohatá osobní anamnéza. Vztah matky s dítětem bývá velmi těsný, děti jsou často kojeny i ve věku 2- 3 let. Úloha otce nebo partnera matky nebývá většinou dostatečně stabilní. Vztah mezi matkou a dítětem při MSP je popisován jako symbiotický( patologicky sepjatý) s poruchou separace ( oddělení), overprotektivní a poškozujíce úzkostný. Hranice mezi matkou a dítětem jsou neostré, symptomy se vyskytují společně, nebo je matka “ daruje” dítěti ( často sama zneužita). Matka je o zneužití dítěte přesvědčena. Dětské oběti cítí, že pozornost matky po které touží, dostanou, když hrají roli nemocného, či zneužitého dítěte.Dítě jako jednoduchou oběť Meadow popisuje do cca 6 let věku. Protože, když je dítě starší, pravděpodobně odhalí podvod. Starší dítě pak většinou působí jako matčin společník v rámci nezdravého symbiotického vztahu nebo v rámci jakési folie a deux. Mnohé kazuistiky popisují oběti MSP, které vyrostou do MS nebo pokračují v MSP při zneužívání ve vlastních dětí. Objevují se i údaje / např. Wakefield a Undervagen/ o opatřování si “ fyzických důkazů” o údajném zneužívání na návštěvě u otce, /např. kdy byla matka podezřelá z používání tamponu k rozšíření poševního vchodu dcery /.

9 Na MSP, můžeme myslet i v následujících situacích: Matka má své dítě vodí k různým lékařům kvůli podezření ze sexuální zneužívání a to i v případě neexistence objektivních důkazů Matky trvají na tom, aby jejich dítěti byla věnována značná pozornosti i když není žádný důkaz pro stanovení diagnózy. Rodič své dítě hladoví, protože si mylně věří, že má více potravinové alergie. Lékaři mají podezření na neobvyklé hematologické poruchy, matka opakovaně a tajně způsobuje dítěti modřiny. Lékaři nenajdou důvod dušení a cyanózy u dětí. Nevysvětlitelné příměsi krvi v moči, infikované rány... Libow a Schreier ( 1986) rozdělili MSP do tří typů ( podle míry), s nejméně závažným projevem: 1 volání o pomoc ", výraznější patologie je přítomeno v " Active induktor " a " výrazná patologie „doktor Addict“. V současné době v odborné literatuře existuje více než 2000 kazuistik MSP.

10 Vyšetřila jsem hodně děvčátek, i několik chlapců, přivedených matkami, které cestovaly mezi mnohými institucemi s příběhy sexuálního zneužití jejich dítěte. Když se dozvěděly, že se pravděpodobně nejedná o sexuální zneužití jejich dítěte, místo toho, aby se jim ulevilo, hledaly dál... až našly někoho, kdo v „ zájmu dítěte“ podezření na sexuální zneužití vyslovili. Matky v běžných projevech rozvíjející se sexuality a zvídavosti jejich dětí viděly démony sexuálního zneužití. Staly se ochranitelky dítěte proti všem. O zneužití svého dítěte byly z úplně běžných situací nevývratně přesvědčené. Byly zahlceny vlastní úzkosti, bořily vztahy okolo sebe. Dítě neustále opakovalo věci, kterým nerozumělo (... co to znamená, když si řekla brána se otvírá? - signál pro matku 5 letého děvčete, že jí otec sexuálně zneužívá) ( tatínek tě drbe mezi nožičkami - čím? … “zubním kartáčkem”... v koupelně... když si čistím zuby). Děvčátka dle svých schopností a možností se snažila mamince vyhovět.

11 Pro ilustraci MSP popíšu dvě kazuistiky, jména děvčat jsou změněna. Případ 3 leté Adrianky: kde můžete sledovat indukci sugestivními a navádějícími otázkami jak z učebnice: Matka otce obvinila ze sexuálního zneužívání dcery. Matce přišlo podezřelé, už v době, když se dcera narodila, že si otec všiml že Adrianka má stejný dolíček na zadečku jako ona... Když byla miminko, tiskl si jí na nahatou hruď... “... V únoru minulého roku jsem také navíc zaznamenala, že mi Adrianka( 2,5 roku) začala dávat pusinku na pusinku s tím, že u toho otvírala nepochopitelně pusu... ….Pak se se mnou navíc i Adrianka chtěla začít víc mazlit, já jsem se jí ptala, jestli se s ní mazlí i někdo jiný a ona mi řekla, že ne, že otec nemazlil. Pak, když na mě vystrčila zadeček tak jsem se jí ptala, jestli jí někdo něco strkal do zadečku, ona mi řekl, že tatínek ne. Ptala jsem se zda prstíček ale odběhla od tématu. Pak, když měla noční děsy, jsem se jí zeptala, jestli jí někdo ubližoval, tak mi řekla, že otec ubližuje. Dále si začala opakovaně stěžovat, že jí bolí na buchtičce a na zadečku a při mých dotazech, kdo jí to dělá, tak odpovídala, že táta. Dále 4.6.2013, když jsem Adriance mazala buchtičku, tak jsem jí ptala, jestli jí na ní někdo sahal, a Adrianka mi řekla, že táta sahal. Já jsem jí ptala, jestli jí někdo něco do buchtičky strká a ona mi řekla, že táta strká lampičku. Tak jem se jí ptala, co ještě a ona řekla hřeben. Strkala si tam i gumičku, když jsem se jí zeptala, kdo jí to dělal, odpověděla - táta. Dcera mi nakonec se vším svěří... slíbila jsem jí, že jí před otcem ochráním, ona mi smutně řekla ---stejně mne neochráníš.......tátovi spadla 3 – 7 x z koně( ze zad),....stále chodí na EEG, aby něco nezanedbala. Také byli u gynekologa ( diagnostikoval zanedbanou hygienu). Na případu je zajímavé, že matka, aby své podezření zdůraznila, neváhala udělat s Adriankou video rekonstrukci, kde se sama před kamerou zcela svlékla a snažila se nekonečným opakováním dotazů přimět Adrianku, aby ukázala, kde jí táta hladil. Toto video pak bez studu odevzdala jako důkazní materiál. Porucha úcty matce samotné k sobě se záhy při rozhovoru osvětlila- matka s pláčem uvedl, že byla v dětství sama sexuálně incestně zneužívaná. Vzápětí se ovládla a dlělila, že její matka ani sestra to stejně nepotvrdí. Matka tedy svém sexuálním zrání stále zůstala ustrašeným děvčátkem a touží být hrdinkou, která před zneužitím zachrání vlastní dítě.

12 Případ 7 leté Adély: Vyrůstá v neúplné rodině od doby záhy po svém narození. Kontakty s otcem do cca 6 let byly zachovány. Dle pedopsychiatra i psychiatrických znaleckých posudků byly její vztahy k otci ještě v r.2010 stejně době a kvalitní jako vztahy k matce. Nezjistily se žádné psychické známky sexuálního zneužití. Žije s matkou a starší sestrou u rodičů matky. Začala chodit do základní školy. Ve škole se jí nelíbí. Má málo kamarádů. Dle matky trpěla už od předškolního věku poruchou separace / školka, balet/. Tato porucha separace je zřejmě sycena hypeprotektivní výchovou matky Matka na základě sdělní dcery dospěla k názoru, že jí otec používá k natáčení pornografie na nějaké chatě. Fotí jí "růžovým foťáčkem, jsou zde černé stěny, s dalšími holčičkami se fotí navzájem, převlékají si šatičky a mají skleněné botičky na podpatku". Matčino podezření ze sexuálního zneužití se dále opírá o to, že, ve 2 letech Adélka u sousedů na zahradě, najednou předváděla rukami do vzduchu něco co vypadalo jako mužská masturbace. Když bylo dceři 5 let, z ničeho nic, když leželi v posteli, vyhrnula si košilku a dala si matčinu ruku do rozkroku. Nebo hladila matce prsa, říkala jí, že má krásný pupíček, že je její kuřátko. Nebo si Adélka roztahovala zadeček, aby jí matka do něj koukla, nebo si šahala do frndy a dávala ji přivonět ruku. Matka to řešila tak, že Adélu hned přikryla, nebo jí od sebe odtáhla. Poznamenávala si její chování do sešitu. Když se vrátila jednou vrátila od otce zjistili ji v moči kokain 0,02, Amfetamin 0,01, podezření na ambroxol a pozitivní p- aminofenol v moči.Matka měla už dříve diagnostiku z moči, “čísílko benzodiazepínů” po návštěvě otce. Test dostalav K centru a po další návštěvě jeli rovnou do nemocnice. Řešila to policie ČR, soudy, DONA, ROSA, OPD, OSPOD, ale nikdy nedošlo k nápravě, byla vypracovány znalecké posudky, ale špatné, neúplné. Až nyní ji věří psycholožka v Ústí nad Labem, ke které jezdí na psychoterapii. O tom, že otec s dcerou natáčel pornogragii matka nepochybuje.Odkud by měl tolik peněz? Matka má k věci neodklonitelný, emočně vypjatý- katatymní postoj. Odborníky a orgány činné v trestním řízení dělí na ty co jí věří a nevěří, naznačuje, že pokud nebude po jejím, bude si stěžovat. Adélka dodává, že k psycholožce chodí ráda. Protože pokaždé dostane pets-shopa. Když to řekne správně. Na dotaz znalkyně, zda se jí nezdají špatné sny, nebo nemá nějaké starosti odpovídá, že když spí, tak si to zpracovává a vyhodila to. Co vyhodila, to neví. Na přímý dotaz znalkyně, zda matka v dětství měla nějakou nepříjemnou zkušenost, říká s pláčem, že byla v dětství zneužívána strýcem. Trvalo to asi dva roky ve věku 5-7 let. Ve stejném věku, jako je Adélka. Pláče, nechce o tom dále mluvit, prosí znalkyni, aby to do posudku neuváděla… Obě matky jsou málo vřelé, k dítěti odtažité. Obě nikdy neodhalily a nadále nechtějí řešit své sexuální traumata. Obě ale touží být hrdinkami a zachránit své dcery před podobným osudem. I za cenu vyrábění příznaků, cestování mezi odborníky a pravděpodobně i falšování vzorků, jak to u MS by proxy bývá. Děkuji za pozornost.