Asistovaná reprodukce

Prezentace na téma: "Asistovaná reprodukce"— Transkript prezentace:

1 Asistovaná reprodukce
It is not birth, marriage, or death, but gastrulation, which is truly the most important time in your life. Lewis Wolpert (1986) 2011 Marek Vácha Asistovaná reprodukce

2 V České Republice působí 29 center asistované reprodukce
V České Republice působí 29 center asistované reprodukce. Některá centra jsou součástí univerzitních pracovišť, převážně se však jedná o soukromá (komerční) zařízení a významnou část jejich klientely tvoří zahraniční klienti.

3 z toho ženy, které podstoupily umělé oplodnění
státní občanství rok počet cyklů celkem z toho dárkyně z toho ženy, které podstoupily umělé oplodnění Česká republika 2007 15169 593 14576 Evropská unie 2045 11 2034 Mimo Evropskou unii 528 1 527 Celkový součet 17742 605 17137 2008 17300 1271 16029 3328 9 3319 721 720 21349 1281 20068 2009 17299 1243 16056 4453 4452 761 22513 1244 21269 Zdroj dat: Národní registr asistované reprodukce, ÚZIS ČR

4 V roce 2009 pracoviště provedla
celkem cyklů IVF, z toho u žen s občanstvím v ČR, 4453 u žen ze zemí EU, a 761 u žen mimo EU. Ve většině případů se jednalo o ženy postupující umělé oplodnění, v 1244 případech se jednalo o dárkyně. Pracoviště lákají zahraniční klienty s poukazem na vysoký standard péče, zkušené odborníky, nadprůměrnou úspěšnost léčby, finanční dostupnost a rovněž liberální legislativu. Podle zákonů ČR je darování gamet anonymní, dobrovolné a bezplatné (dárci však mají nárok na “přiměřenou kompenzaci”), vzájemná identifikace dárců a příjemců není možná. (Zdroj dat: Národní registr asistované reprodukce, ÚZIS ČR)

5 ČR průměrný věk prvorodiček je 26,3 roku
před 80ti lety bylo neplodné každé desáté manželství, dnes každé páté pětina mladých lidí v ČR plánuje pouze jedno dítě 3 % lidí v ČR nechtějí mít dítě vůbec průměrný věk žen žádající AR je 32 let v roce 2007 proběhlo v ČR porodů z toho bylo 7 % = po léčbě neplodnosti a 3 % = po asistované reprodukci

6 Neplodnost Neplodnost = neschopnost počít dítě během jednoho roku nechráněného pohlavního styku s normální frekvencí pravděpodobnost otěhotnění zcela zdravého páru při nechráněném styku a jednom menstruačním cyklu je 25% do poloviny roku otěhotní asi 60% párů a po roce pravidelného nechráněného styku 83% párů (Uhrová E., Brandejská M., Vilímová Š., Potužníková P., Macek M. sen. Současné možnosti asistované reprodukce Praktický lékař 84/ p. 638)

7 Neplodnost u nás 10% - 15% (!) nechtěně neplodných partnerských dvojic
dnes se udává již každé páté manželství V ČR na milion obyvatel asi 800 cyklů umělého oplodnění one in seven couples in United States is infertile about 50 % of infertile couples are ultimately treated succesfully

8 "Neplodnost" a neplodnost
zdá se, že v naší civilizace nejprve klesl počet dětí v rodinách na tři, pak na dvě a nyní i na jedno či žádné ...a teprve potom či současně se objevila neplodnost biologická (volně podle Stanislava Komárka)

9 muž vytvoří denně až 30 000 000 spermií
spíše bychom měli hovořit o poruchách plodnosti – neplodnost je ortel

10 Počty spermií 1940 113 miliónů na ml 1990 66 miliónů na ml
the number of „normal“ sperm fell from 60 million per mL to 20 mL in the same period (Carlsen, E., Giwercman, A., Keiding, N., Skakkebaek, N., (1992) Evidence of decreasing quality of semen during past 50 years. Brit. Med. J. 305: )

11 První „test tube baby“ 25. června1978 – porod Luisy Joy Brownové, Anglie, první „dítě ze zkumavky“ Porod LB. Patrick Steptoe vpravo, Robert Edwards vlevo Louise Brownová se svými rodiči ve svých 25 letech v roce 2003

12 They persisted through more than 40 embryo transfers before obtaining their first pregnancy. Unfortunately it was ectopic and had to be aborted. Louise Brown was born from the second pregnancy.

13 2010: Nearly four million babies have been born using IVF fertility treatment since 1978.
Prof. Edwards a Louise Brownová v roce 2008, kdy L. Brownová oslavila 30. narozeniny. Dítě počala přirozenou cestou.

14 Situace ve světě Klonování za účelem reprodukce: zakázáno všude, u nás evropským zákonem, který ČR podepsala 1. října 2001 3% dětí (!) v ekonomicky vyspělých státech se rodí z IVF

15 Situace ve světě 1983 = dárcovství oocytu 1993 = ICSI 2000 = PGD

16 Situace v EU v letech 1997 – 1999 se v Evropě provedlo 200,230, cyklů IVF = nárůst o 10% ročně efektivita kolem 30% (dnes 35% - 40%), u čerstvých embryí je dvojnásobná oproti rozmražení (15%) ČR má výrazně více vícečetných těhotenství než je evropský průměr V ČR je 29 center

17 Situace u nás Brno – první IVF ve východním bloku, metoda GIFT. Ale do roku v ČR jen 10 dětí 1988 – první dvojčata v ČR 1994 – první trojčata v ČR

18 Situace u nás Vícečetná těhotenství tvoří 20 až 40 procent všech gravidit, ke kterým došlo po in vitro fertilizaci. V některých státech určuje zákon, že lze přenést pouze dvě embrya. Po pětadvaceti letech ode dne, kdy se v roce ve Velké Británii narodila jako první dítě ze zkumavky Louise Brownová, se díky této metodě na celém světě narodilo přes milión dětí. v roce 2010 to je 4,3 miliónu dětí

19 Situace v ČR 1991 = 1,8 dítěte na ženu 2005 = 1,1 dítěte na ženu
...aby se populace obnovovala, musí být 2,1 dítěte na ženu...

20 Situace v ČR dnes až 85 % všech metod IVF+ET je pomocí ICSI
...a klesá tedy poptávka po dárcovství spermií „dárcovství“ oocytů naopak stoupá Švédsko: každý občan 18+ má právo znát své biologické rodiče When Sweden passed a law in 1985 requiring that the identity of the semen donor should be recorded to enable the child at eighteen years of age to contact the biological father, this resulted in the almost total disappearance of DI in Sweden and frequent referral of couples to other parts of Scandinavia v ČR je dárcovství anonymní

21 Australia: A registry identifying donors is open to children at age eighteen, equialent to the law on adoption American states, however, have uniformly protected the identity of donors and recipients (Dorff, E.N., (2003) Matters of Life and Death. A Jewish Approach to Modern Medical Ethics. The Jewish Publication Society, Philadelphia, PA, p. 86)

22 příčiny poruch plodnosti

23 Příčiny neplodnosti 5 % - 15 % (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str ) zůstává nevysvětleno - a dokonce i tehdy může být léčba úspěšná. Za neplodnost páru bývá asi ve 40 % případů zodpovědná žena a v dalších 40 % muž. dnes (2010) cca 85 % párů po léčbě porodí

24 Psychogenní neplodnost a psychický distress
nevysvětlená neplodnost nemusí být totožná s psychogenní neplodností představa spontánního otěhotnění po provedené adopci se zřejmě nezakládá na pravdě podobně představa "jestliže chci dítě, musím přestat chtít dítě" (zatím, zdá se, neexistuje důkaz že vzdání se touhy po dítěti pomáhá zvýšit stupeň početí) (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str ) 15 % - 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (Boivin, J., Kentenich, H., (2002) Guidelines for counselling in infertility. Oxford University Press, Oxford.)

25 15 % - 20 % všech párů prožilo tak stresující zkušenost s reprodukční medicínou, že vyžadují psychologické poradenství (Boivin, J., Kentenich, H., (2002) Guidelines for counselling in infertility. Oxford University Press, Oxford.)

26 Psychický distress a neplodnost
Emoční vzestupy a pády ("emoční horská dráha") se stávají zřetelné v prvních letech neúspěšné terapie zdá se, že psychogenní diagnóza neplodnosti by mohla být považována za zdroj "iatrogenního" stresu sama o sobě (Wischmann, T.H., Psychogenní neplodnost - mýty a fakta. Psychosom IX: 1/2011 str )

27 Příčiny neplodnosti u žen
Poškození nebo ucpání vejcovodů Chromozomální problémy Hormonální problémy Endometrióza (přítomnost sliznice dělohy v sousedních reprodukčních tkáních) Příliš hustý cervikální hlen Imunologická rejekce spermatu Problémy s uhnízděním oplodněného vajíčka Předčasná menopauza

28 Příčiny neplodnosti u mužů
Pokles kvality spermatu (příliš málo spermií, azoospermie (=absence spermií ve spermatu), špatná pohyblivost spermatu, neúspěšná penetrace) Chromozomální problémy Autoimunita k vlastním spermiím Epididymální blokáda chámovodů (ucpání seminálního kanálku nadvarlete způsobené infekcí, blokáda výtoku spermatu způsobená infekcí) Kartagenerův syndrom Koitální problémy (impotence, ejakulační selhání) Vazektomie

29 Neplodnost je chápána jako sociální stigma
Starý Zákon – neplodnost je znamení nepřízně Jahveho (VIZ Davidova žena Míkal, žalmy atd.) V jiných kulturách jsou společenské sankce ještě silnější, zejména v zemích třetího světa, kde jsou děti zárukou pro stáří V polyteistických vírách jsou velmi důležité bohyně plodnosti a v monoteistických jsou stejně významná dogmata o reprodukci jako základu života

30 Neplodnost je chápána jako sociální stigma
Happy are all who fear the Lord, who follow His ways… Your wife shall be like a fruitful vine within your house; your children, like olive saplings around your table… jsou neplodní lidmi druhé kategorie…?

31 užitečné termíny

32 Užitečné termíny In vitro fertilizace (IVF) - odběr vajíček (oocytů), jejich oplození mimo tělo ženy (in vitro), a přenesení (transfer) vzniklých embryí do dutiny děložní. Prodloužená kultivace embryí (PK) – kultivace embryí déle než 48 hodin. Umožňuje přenášet embrya ve vyšším vývojovém stádiu (blastocysta), což se blíží přirozenému uhnízdění embrya v děloze a zvyšuje úspěšnost umělého oplození. Intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) - Injekce jediné, vybrané spermie přímo do cytoplasmy vajíčka. Zvyšuje úspěšnost umělého oplození u párů s problematickými spermiemi, či protilátkami proti spermiím u ženy.

33 Užitečné termíny Preimplantační genetická diagnostika (PGD) – zajišťuje znalost karyotypu embrya před jeho přenesením do dělohy. Umožňuje tak budoucím rodičům s rizikem genetické vady u potomků porodit dítě bez této vady. Kryokonzervace embryí - zmrazení několikabuněčných embryí. Kryoembryotransfer (KET) - přenos rozmrazených embryí. Kryokonzervace spermií - zmrazení spermií. Intrauterinní inseminace (IUI) - Zavedení spermií přímo do dutiny děložní.

34 Užitečné termíny homologní oplodnění (AIH – artificial insemination husband) heterologní oplodnění (AID artificial insemination donor) snaha je pokud možno zkrátit cestu spermie k vajíčku, přes GIFT, po IVF+ET až po ICSI minimálně jedna banka spermií v USA je specializována na odběr spermií lidem nadprůměrného IQ – problémy s tím, že dítě „je zneužito tak, že je nuceno stát se intelektuálem“ (Encyclopedia of Bioethics,4/2219)

35 legislativa

36 Legislativa je zvláštní, že země s jinak velmi podobnou legislativou (týkající se krádeže či vraždy) mají velmi rozdílnou legislativu týkající se AR

37 Belgie dříve: tři cykly hrazeny pojišťovnou (jako dnes v ČR)
dnes: hrazení šesti cyklů státem, avšak transfer toliko jednoho embrya! ...finančně to není tak drahé, protože odpadají náklady v případě vícečetných těhotenství

38 Belgie: bližší pohled od 01/06/2003 úhrada 6 cyklů IVF
Žena do 35 let 1. cyklus - jedno embryo 2. cyklus - jedno (pokud je k dispozici jedno nebo více embryií nejvyšší kvality) nebo dvě embrya (pokud není k dispozici ani jedno embryo nejvyšší kvality) cyklus - max. dvě embrya Žena let 1. a 2. cyklus - max. 2 embrya cyklus - max. 3 embrya Žena let cyklus - bez limitu počtu

39 USA každý stát má jinou legislativu
většinou si ale vše platí občané sami = přenášení někdy až sedmi (!) embryí

40 IVF + ET Německo – možno vytvořit max. 2 embrya a implantovat max. 2
odpadá problém nadpočetných embryí odpadá problém preimplantační diagnostiky odpadá problém sex selection odpadá problém redukce těhotenství

41 IVF + ET Česká republika – zákon z 26. dubna 2006 227/2006
„(6) Při asistované reprodukci smí být u jedné příjemkyně oplozeno jen tolik vajíček a přeneseno do pohlavních orgánů příjemkyně jen tolik embryí, kolik je podle současného stavu lékařské vědy zapotřebí k pravděpodobně úspěšnému navození těhotenství.“ v ČR zákon neupravuje, jak dlouho embrya mohou být zamražena

42 ČR Podle zákona se ze zdravotního pojištění hradí nejvíce třikrát za život zdravotní péče poskytnutá na základě doporučení registrujícího ženského lékaře v souvislosti s mimotělním oplodněním ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, ostatním ženám ve věku od 22 do 39 let (viz § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.). Všeobecná zdravotní pojišťovna tedy IVF ženám hradí do věku 39 let + 364 dní.  Mimotělní oplodnění spočívá v odběru vaječné buňky z vaječníku ženy, smísení se spermiemi a následném zavedení oplodněného vajíčka (embrya) do děložní sliznice. Nedojde-li v jednom ze tří cyklů k přenosu embrya, tzn. že cyklus není dokončen, pak je hrazen i pokus náhradní.

43 IVF+ET in vitro fertilizace + embryotransfer

44 IVF + ET

45 IVF + ET ivf krok za krokem
Hormonální léčba stimulující dozrání několika vajíček GnRH agonista potlačí aktivitu všech ostatních hormonů (injekce nebo nosní sprej po dobu (obvykle) dvou týdnů před podáním gonadotropinů a pak dalších dní v závislosti na reakci) Gonadotropiny stimulující růst folikulů a vyvolávající ovulaci

46 IVF + ET Sledování průběhu léčby: měření růstu folikulů, individuální dávkování léků, prevence vedlejších účinků pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření (dva až třikrát během léčebného cyklu) někdy měřením hladiny hormonů ve vzorku krve Odběr vajíček, obvykle v krátkodobé narkóze, trvá asi 10 až 20 minut prováděno pod kontrolou transvaginálního ultrazvuku odběr přes pochvu ( hodin po poslední hormonální injekci) Odběr spermií, prováděný ve stejný den jako odběr vajíček Oplození Příprava vajíček a spermií a společná kultivace do druhého dne Další den jsou vajíčka prohlédnuta pod mikroskopem Přenos embryí (obvykle dva až tři dny po oplození) Transvaginální přenos (transfer) embryí embryo je tvořeno 2 – 8 buňkami Umístění embryí do dělohy Zbylá embrya jsou obvykle zmražena Těhotenský test / sledování průběhu těhotenství

47 ovariální hyperstiulační syndrom

48 Ovariální hyperstimulační syndrom
z intravaskulárního prostoru unika tekutina bohatá na bílkovinu a ta se hromadí v břišní nebo pohrudniční dutině stoupá propustnost cév zahušťování a embolizace krve poruchy práce ledvin, druhotně i dalších orgánů, např. jater dušnost, únava, žena je apatická, bolí ji břicho, ztrácí chuť k jídlu, může zvracet folikulů může být až 50 a jejich hormonální účinek se potencuje OHS má 4 stupně, 1% případů se dostane do 3. stupně

49 Ovariální hyperstimulační syndrom
women who had used fertlility drugs had three times the risk of invasive epithelial ovarian cancer compared to women without a history of infertility four times the risk of ovarian tumors of low malignant potential seen among women lacking a history of infertility

50 Syndrom ovariální hyperstimulace
„…druhý pokus byl jako zlý sen…...nikdo mě neupozornil, že existuje něco, jako hyperstimulační syndrom.., začalo mi být špatně asi až za týden po odběru vajíček, byla jsem doma a nemohla jsem dýchat…vrazilo se mi to do plic……takže mě nejdřív léčili na plicním..a pak si to někdo spojil a dali mě na gyndě na jipku a připojili na kyslík…na tři týdny…byla to strašná bolest…to bylo hodně zlý…tenkrát jsem si přála nebýt těhotná…bylo mi mizerně…vlastně jsem se pořád dusila…byla jsem strašně oteklá…měla jsem v sobě 10 kg otoku… poprvé jsem zažila, že je mi kůže malá…injekční stříkačkou, bez umrtvení, mi z dělohy odsávali vodu…doktor tenkrát říkal: „Nechtěl bych být ženská“…snášela jsem to hodně špatně…chtěla jsem pryč!...nechtěla jsem žádný dítě…“ asistovane-reprodukce

51 etické otázky

52 Ethical Problems preimplantation diagnostics spare embryos
may be disposed on frozen experimented on pregnancy reduction

53 Spare Embryos there are about human embryos stored in cylinders filled with liquid nitrogen in the USA although the 90 % success rate with thawed embryos may be acceptable for laboratory animals, it probably is not acceptable with humans once frozen, the embryos may outlive the donor and thus raise the possibility of postmortem conception and birth women could postpone pregnancy without risking either infertility or the disease of preganancy that afflict older women by conceiving at a young age (thus avoiding the old-age dangers like Down syndrome)

54 Extracorporeal Embryos
The in vitro fertilized embryo has four possible fates implantation, in the hope of producing from it a child death, by active killing or disaggregation, or by "natural" demise use in manipulative experimentation embryological, genetic, extraction of stem cells etc. use in attemps at perpetuation in vitro beyond the blastocyst stage (in the future)

55 Preimplantation diagnosis

56 Preimplantation diagnosis

57 Preimplantační diagnostika (PD nebo PID nebo PGD)
PGD is used at the six- to ten-cell stage, when one or two cells are removed without apparently harming the embryo or its subsequent ability to implant although it is too early to know whether there might be any adverse effects of this procedure on the child´s health in the long term DNA se potom zmnoží metodou PCR rutinní testy jsou nepřesné, každá laboratoř si tak vymýšlí své vlastní testy na každou mutaci DNA je ale z jedné buňky málo, testy na vzácně se vyskytující mutace, které doposud nebyly testovány mohou trvat dlouho (až 6 – 12 měsíců)

58 PGD Pro PGD se tedy z osmibuněčného embrya bere jedna buňka

59 New Medical Use of PGD for testing of aneuploidy in low prognosis IVF patients and for single gene and X linked diseases in at risk couples for p53 mutations for BRCA 1 and 2 mutations for Alzheimer´s disease for Huntington disease for HLA matchin to na existing child it may also ensure that the new child does not also suffer from that same disease

60 Non-medical Uses of PGD In the Future
intelligence height sexual orientation beauty hair and eye colour strenght memory perfect or "absolute" pitch Parents clearly have the right to instill or develop a child´s musical ability after birth They might reasonably argue that they shoudl have that right before birth as well

61 PGD the first succesfull use of PGD was in 1990
for testing of aneuploidy in low prognosis IVF patients and for single gene and X linked diseases in at risk couples in 2006 the HFEA agreed in principle to allow PGD for cases where there was believed to be a risk of inherited breast, ovarian or bowel cancer, though it was stressed that the particular circumstances would need to be considered carefully for each application HFEA = The Human Fertilisation and Embryology Authority is the UK's independent regulator overseeing the use of gametes and embryos in fertility treatment and research.  The HFEA licenses centres carrying out IVF, other assisted conception procedures and human embryo research, and provides a range of detailed information for patients, professionals, the public and Government. PGD is still (2008) a new procedure, with a low success rate, which has only so far resulted in the birth, worldwide, of about children (and about 100 in the UK) (Mepham, B., (2008) Bioethics. An Introduction for the Biosciences. Oxford University Press, Oxford, p. 132)

62 Preimplantační diagnostika (PD nebo PID)
V Německu zcela zakázána Německo 1990 (Embryo Protection Act ): zakázáno vytvářet embrya za jiným účelem než je implantace do dělohy Velká Británie: možno provádět i na geny, které možná mohou dát za určitých podmínek vznik rakovině (BRCA1, BRCA2; a HNPCC – rakovina tlustého střeva) Zatím v GB shoda že se nebude používat na astma nebo ekzémy ani na multifaktoriální choroby, jako je schizofrenie USA – žádná speciální legislativa (PID se běžně dělá)

63 PID u nás se provádí na chromosomech 13, 16, 18, 21, 22, X, Y
new uses include PGD to detect mutations for susceptibility to cancer and for ate onset diseases such as Alzheimer´s disease In adition, parents with children needing hematopoietic stem cell transplant have used PGD to ensure that their next child is free of disease and a good tissue match for an existing child (Robertson, J.A., (2003) Journal of Medical Ethics 29: )

64 Pre-implantation genetic haplotyping (PGH)
z embrya se odebere pouze jediná buňka u Duchennovy muskulární dystrofie se provádí rovněž pro detekci zdravých přenašeček od zcela zdravých děvčátek... ... což vzbuzuje etické dotazy – je přenašečství nemoc?

65 BRCA 1 a BRCA 2 BRCA 1 na chromosomu 17 BRCA 2 na chromosomu 13 about 13.2 percent (132 out of 1,000 individuals) of women in the general population will develop breast cancer v ČR přibližně 10 % žen compared with estimates of 36 to 85 percent (360–850 out of 1,000) of women with an altered BRCA1 or BRCA2 gene. In other words, women with an altered BRCA1 or BRCA2 gene are 3 to 7 times more likely to develop breast cancer than women without alterations in those genes. Lifetime risk estimates of ovarian cancer for women in the general population indicate that 1.7 percent (17 out of 1,000) will get ovarian cancer, compared with 16 to 60 percent (160–600 out of 1,000) of women with altered BRCA1 or BRCA2 genes.

66 BRCA 1 a BRCA 2 Pouze u 5–10 % žen s karcinomem prsu vzniklo onemocnění v důsledku genetické predispozice. Dědičná forma onemocnění bývá diagnostikována v relativně mladém věku, u postižených žen je vysoké riziko vzniku dalšího nádoru prsu nebo vaječníků. U 52 % dědičných forem nádorů prsu je možné zjistit mutaci v genu BRCA 1, u 32 % mutace v genu BRCA 2 a u 16 % pacientek se jedná o dědičný syndrom, způsobený mutacemi jiných genů.

67 Preimplantační diagnostika (PD nebo PID)
Zřejmě nelze vytvořit pouhý seznam nemocí, na které se bude provádět PID… …neboť podmínky se mění od rodiny k rodině a co může být zhoubné pro jednu, nemusí být zhoubné pro druhou Zřejmě bude lépe se rozhodovat case by case

68 argumenty, názory, etc.

69 Oponenti asistované reprodukce (HACH P. 1
Oponenti asistované reprodukce (HACH P.1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze) nejedná se o léčbu neplodnosti, ale spíše o obcházení neplodnosti je otázkou, zda existuje „právo mít dítě“ a zda je toto právo na stejné rovině jako právo na zdraví Jazyk IVF a celý marketing přispívají k představě, že dítě je komodita, se kterou se obchoduje přenášení neplodnosti do následujících generací

70 Oponenti asistované reprodukce
Protože metody IVF ET mají výrazně instrumentální charakter a odběr vajíček i vlastní proces oplození probíhají v nepřirozených podmínkách, jsou spojeny se značnými etickými riziky: člověk si zde přisvojuje právo rozhodovat o vzniku nového jedince a nebere ohled na to, že na sebe bere velkou odpovědnost za případné nezdary; uplatňuje se snaha o to, aby oplození probíhalo jako standardizovaný technologický proces s přesně známou efektivitou; o tom, které z uměle vyrobených embryí dostane šanci k dalšímu vývoji, rozhoduje výsledek kvalitativní kontroly embryí před přenosem (problém selekce likvidující jedince nevyhovující kvalitativním kriteriím je z osvětimské rampy posunut do prenatálního období);

71 Oponenti asistované reprodukce
hrozí nebezpečí zavedení dalších kriterií preimplantační selekce (podle přání rodičů budou přenášena pouze embrya žádoucího pohlaví apod.); hrozí také nebezpečí experimentování s lidskými zárodky, které nejsou přenášeny do dělohy a nedostanou šanci na normální vývoj. Jsou to buď embrya vykazující morfologické odchylky nebo ta, která "nejsou zapotřebí", protože se podařilo navodit těhotenství a důvod jejich existence tak pominul; výroba embryí může probíhat i pomocí pohlavních buněk nepocházejících od manželského páru. Tato praxe je přijímána jako zcela normální: používání "anonymních" či "darovaných" pohlavních buněk, tvorba embryí dvojicím mimo manželství apod.;

72 Oponenti asistované reprodukce
objevuje se tendence zprostředkovat potomky i takovým párům, které nejsou biologicky schopné mít vlastní potomky (např. osobám pokročilého věku s uměle obnoveným dozráváním pohlavních buněk), popřípadě tvořit embrya z konzervovaných pohlavních buněk zemřelých partnerů. Výstřelkem je nabídka možnosti získat pro oplození spermie z bank nositelů Nobelovy ceny, apod.; ačkoliv se k oplození používají pohlavní buňky jedinců se stále závažnějšími poruchami plodnosti, veřejnosti se stále namlouvá, že výsledkem musí vždy být zcela zdravé dítě (klinická praxe je ale poněkud jiná); aby bylo možné alespoň částečně zajistit kvalitní konečný výsledek oplození in vitro, je nutné stále zdokonalovat postupy selekce před přenosem embrya do dělohy.

73 Oponenti asistované reprodukce
Nadprodukce vajíček, selekce embryí před přenosem, konstrukce embryí zcela nepřirozeným způsobem se logicky řetězí a dokazuje stále menší úctu před darem života, či principem nedotknutelnosti lidské bytosti, pohrdání základními principy úcty k životu jako takovému a k lidskému jedinci jako neopakovatelnému daru, na který není žádný nárok či právo. Produkce životaschopných embryí se stává jakousi průmyslovou záležitostí, kde je možné si objednat požadovaný výrobek podle vzorníku (nikdo ale neuvažuje o tom, jak řešit pravdě-podobné reklamace a kdo je za co odpovědný a jak). Současná nadprodukce embryí přímo navádí k experimentování s embryi. Běžně se argumentuje, že je lepší zárodky spotřebovat na pokusy, než je jen tak nadarmo vylít do kanalizace. Nepřirozené metody výroby embryí jsou prvním krokem k legalizaci klonování člověka.

74 Oponenti asistované reprodukce
Božstvo konzumní společnosti mění na zboží všechno – umění, sport, nakonec i tu politiku. Morální hodnoty se odsouvají do pozadí, protože vadí spotřebě. Původní poslání politiky, tedy realizace demokracie, ustupuje. (Valtr Komárek)

75 Další námitky nadpočetná embrya a redukce těhotenství
při hyperovulaci se odebere cca oocytů a vzniká problém „nadpočetných embryí“ při vícečetných těhotenstvích dochází k tzv. redukci těhotenství – do zárodků se injikuje KCl Redukce vícečetného těhotenství – je výkon prováděný na konci I. trimestru, který snižuje počet vyvíjejících se plodů na požadované 2 až 1 plod, s cílem dosažení co nejdelšího gestačního stáří a redukovat spolu s tím i všechna rizika spojená s porodem dítěte o velmi nízké porodní hmotnosti. Riziko ztráty celé gravidity po tomto výkonu nepřesahuje obvykle 5%, je však významně nižší oproti riziku pro plody i matku v případě dalšího současného vývoje všech plodů v děloze.

76 Další námitky zmražená embrya jsou artefaktem, nic takového v přírodě nikdy neexistuje! embryo má normálně tendenci se měnit, vyvíjet, žít a růst embryo "zastavené" je artefakt při IVF se život současně tvoří a současně ničí

77 Arguments Against a feminist approach: techniques for assisting human reproduction bear a striking resemblance to techniques used to facilitate reproduction in livestock

78 Arguments Against Během procesu asistované reprodukce dochází k rozpojení „mind“ a „body“. Emoční složka partnerů, zejména ženy, její pocity (které mohou být značně ovlivněné hormonální hyperstimulací) odborné pracovníky nezajímají.  Feministické argumenty: díky technologizaci se z dělohy stává biomechanický útvar sloužící pouze k rození dětí. Techonologie asistované reprodukce se velmi podobá technologiím používaným při inseminaci u dobytka. Žena se stává součástí podrobené přírody která je (typicky muži) kontrolována a využívána. U dobytka probíhá umělá inseminace, hodnocení embryí a embryotransfer velmi podobně jako u lidí, s podobným účelem vytvořit co nejlaciněji dobytek dávající větší množství mléka či libovější maso při stejném objemu krmiva. Preimplantační diagnostika u člověka není nic jiného, než úsilí o lacinější vytvoření „lepšího“ člověka, reprodukční komoditu a nic než to.

79 Arguments Against laboratory fertailization is a peculiar treatment for oviduct obstruction in that it requires the creation of a new life to "heal" an existing one. All this simply emphasizes the uniqueness of the reproductive organs in that their proper function involves other people, and calls attention to the fact that infertility is not a disease, like heart disease or stroke, even though obstruction of a normally patent tube or vessel is the proximate cause of each Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books, New York, London. p. 110)

80 Argument of "Good Parenthood"
Good parenthood requires a balance between having a child for our own sakes and being open to the moral reality that the child will exists for her own sake, with her own talents and weakness, propensities and interests, and with her own life to make.

81 Should there be any age limits for using IVF?
the world´s olders mothers were Omkari Panwar and Rajo Devi of India, who both gave birth at age seventy in 2008

82

83 Diana Blood odjiždí do Belgie, kde se nechává oplodnit zamraženými spermiemi zesnulého manžela, únor 2002 HFEA odmítla dát souhlas k IVF spermiemi zesnulého díky britské legislativě je „otec neznámý“ Stephen Blood died from meningitis in 1995

84 Argumenty pro "There is no great invention, from fire to flying, that has not been hailed as an insult to some God." (J.B.S. Haldane)

85 case study: hereditary deafness

86 Genetic Dilemmas ...by privileging patient autonomy and by definig the patient as the person or couple who has come for counseling, there seems no space in which to give proper attention to the moral claims of the future child who is endpoint of many counseling interactions. these difficulties have been highlighted of late by the surfacing of a new kind of genetic counseling request: parents with certain disabilities who seek help in trying to assure that they will have a child who shares their disability.

87 Genetic Dilemmas the two reported instances are in families affected by achondroplasia and by hereditary deafness (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

88 Designer Babies a notable example was the selection by the deaf lesbian couple in the USA of a sperm donor who had an inherited form of deafness, so that any child produced by IVF would have a high chance of being deaf as a result, the couple had two children, who were both deaf they argued that deafness is not a disability buit a cultural identity, which they wanted their children to share with them (Mepham, B., (2008) Bioethics. An Introduction for the Biosciences. Oxford University Press, Oxford, p. 147)

89 Is Creating a Deaf Child a Moral Harm?
How it can be said that one has harmed a child by bringing it into the world with a disability, when the only other choice was for the child not to have existed at all? In the case of a child whose life is arguably not worth living, one can say that life itself is a cruelty to the child But when a child is born in less than ideal circumstances, or is partially disabled in ways that do not entail tremendous suffering, there seems no way to argue that the child herself has been harmed.

90 deaf people lack the ability to hear
Against FOR deaf people lack the ability to hear in our society everyone agrees that whites have an easier time than blacks. But do you think a black person would undergo operations to become white? when Gorbachev visited the U.S., he used an interpreter to talk to the President. Was Gorbachev disabled?

91 Arguments Against if deafness is considered a disability, one that substantially narrows a child´s carreer, marriage, and cultural options in the future, then deliberately creating a deaf child counts as a moral harm If Deafness is considered a culture, as Deaf activists would have us agree, then deliberately creating a Deaf child who will have only very limited options to move outside of that culture, also counts as a moral harm

92 Arguments Against A decision, made before a child is ever born, that confines her forever to a narrow group of people and a limited choice of careers, so violates the child´s right to an open future that no genetic counseling team should acquiesce in it. (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

93 v rámci preimplantační diagnostiky
Sex Selection v rámci preimplantační diagnostiky

94 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 14 Použití postupů lékařsky asistované reprodukce nebude dovoleno za účelem volby budoucího pohlaví dítěte, ledaže tak lze předejít vážné dědičné nemoci vázané na pohlaví

95 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Článek 12 - Prediktivní genetická vyšetření Vyšetření, která předpovídají geneticky podmíněné nemoci, nebo která slouží k určení nositele genu způsobujícího nemoc, nebo k odhalení genetické predispozice nebo náchylnosti k nemoci, lze provést pouze pro zdravotní účely nebo pro vědecký výzkum spojený se zdravotními účely a v návaznosti na odpovídající genetické poradenství. Článek 14 - Zákaz volby pohlaví Použití postupů lékařsky asistované reprodukce nebude dovoleno za účelem volby budoucího pohlaví dítěte, ledaže tak lze předejít vážné dědičné nemoci vázané na pohlaví.

96 the American Medical Association has advised physicians that sex selection of this kind in the absence of any accompanying health problems is not something that physicians should do. (Richards, J.E., Hawley, R.S., (2005) The Human Genome. A User´s Guide. 2nd ed. Elsevier Academic Press, Burlington, MA, USA, p.386)

97 Sex selection Argument rodičů: mnohé páry jdou na potrat bez důvodu. proč bychom neměli jít na potrat my, když chceme holčičku? if PGD is not permitted, pregnancy and abortion might occur instead

98 UK following a public consultation exercise in the UK, the HFEA announced in 2003 that it had decided to ban sex-selection for „family balancing“, although permitting it where a child of one sex would risk inheriting a serious genetic disorder

99

100 Sex selection je v GB zakázaná (povoleno v USA a Rusku) a turecká organizace Jinemed center provádí v GB nábor rodin s přáním sex selection. V Turecku je sex selection sice též zakázaná, ale jinak vše možné. 29. října 2008

101

102 v rámci prenatálního vyšetření
Sex Selection v rámci prenatálního vyšetření

103 Sex selection v Indii zakázán ultrazvuk (od roku 1994) odhalující pohlaví dítěte, probíhají ale potraty děvčátek v počtu cca 500 000 ročně za posledních dvacet let bylo v Indii potraceno 10 milionů děvčátek. Sex selection probíhá díky rozšířené korupci a pomalé legislativě – v roce 2006 byl první lékař a jeho asistent provádějící sex selection odsouzen na dva roky za odhalení pohlaví dítěte a souhlasem k potratu z důvodu pohlaví tohoto dítěte. Ve státě Haryana, kde se případ stal je 861 žen na mužů. Celoindický průměr je 931 žen na mužů. (29. března 2006 BBC)

104 Sex selection Aby lékaři obešli policejní nařízení, používají smluvené signály: pokud je zpráva o ultrazvuku psána modrým inkoustem, jedná se o chlapce, pokud červeným, jedná se o holčičku. Pokud je zpráva psána v pondělí, jedná se o chlapce, pokud v pátek, jedná se o holčičku

105 ve světě „chybí“ 100 miliónů žen
44 miliónů v Číně 37 miliónů v Indii (Blackburn, S., (2001) Ethics. A Very Short Introduction. Oxford University Press, Oxford, p. 50) A study based on 1,1 million Indian household in 1997 showed that although numbers of boys and girls born were almost equal for the first child 759 girls were born per thousand boys for second children and only 719 girls per thousand boys for third children this practice accounted for 10 million fewer indian girls being born over the last 20 years (Mepham, B., (2008) Bioethics. An Introduction for the Biosciences. Oxford University Press, Oxford, p. 125)

106 Indie, 2011

107 Sex selection and genetic counseling
„Your child will be female, which increases the risk of sexual abuse, domestic violoence and poverty.“

108 case study: Saviour Siblings

109 Saviour Siblings notable cases in the UK were the applications to the HFEA from two set of parents (the Hashmi and Whitaker families) for permission to select embryos (=saviour siblings) to treat their existing children, who suffered from beta-thalassaemia and rare non-inherited disease Diamond-Blackfan anaemia respectively in each case, the proposed strategy was to harvest stem cells from umbilical cord blood following the birth of the younger sibling,with the aim of using stem cells in a bone marrow transplant and subsequently curing the disease in the older child through the production of healthy blood cells

110 Saviour Siblings The Hashmis were granted permission by the HFEA in 2001 to create and tissue-type embryos, because it was argued that the use of PGD would be in the interests of both the prospective child and its older sibling by contrast, the application made to the HFEA in 2002 by Whitakers was refused, on the grounds that the unborn child should not be exposed to the hazards of PGD when there was no direct benefit to the younger sibling – because DBA is not inherited

111 Saviour Siblings …consequently, the couple went to the USA to receive PGD treatment,resulting in the birth of a son in 2003. following a subsequent House of Lords ruling, the HFEA granted a license for use of saviour sibling PGD in the case of the Fletcher family, whose son also suffered from DBA

112 darování oocytů

113 Darování oocytů

114

115

116

117

118 UK In 2003 in the UK only 20 eggs were donated for research, and in general those that are surplus to requirements in IVF programmes tend to be of poor quality. this led the HFEA in 2007 to permit researchers to reimburse women up to £250 for their eggs, although the donors will be required to show that they are „acting altruistically“ women donating eggs in this way may also have the fee for their own IVF treatment halved, which would be equivalent to a payment of about £1500

119 UK critics suggests that this is likely to result in the exploitation of poorer women, many of whom may be induced to travel to Britain from abroad to sell their eggs. (Mepham, B., (2008) Bioethics. An Introduction for the Biosciences. Oxford University Press, Oxford, p. 143)

120 Možné scénáře budoucnosti
Collins, F., (2006) The Language of God. Free Press, New York, p. 269)

121