“Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within.

Prezentace na téma: "“Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within."— Transkript prezentace:

1 “Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within himself in order to deepen his ethical thinking” (Friedrich von Hardenberg, 18. stol.) Etika genetiky 2011 Marek Vácha

2 Úmluva o lidských právech a biomedicíně (Oviedo, 1997)
Kap 4. Lidský genom Čl. 11Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázána

3 John Sulstone against genetic discrimination
"A hundred years ago, there was no equitable treatment for women; they didn't even have the vote. There was no equitable treatment for people of different races. We've established both of those, and now we need to do it across the board for all genetics.„

4 Jedinečná povaha genetických chorob
Genetické choroby postihují celé rodiny, nejen jednoho člověka. Vědomí genetické choroby u pacienta může mít vážné následky pro členy jeho rodiny; „pacientem“ je spíše celá rodina než jednotlivec podání kvalifikované informace většinou vyžaduje detailní znalost zdravotního stavu dalších členů rodokmenu

5 Jedinečná povaha genetických chorob
Genetické choroby mohou postihnout více než jednu generaci. Genetická choroba tedy může postihnout i osoby dosud nenarozené, dosud neexistující. Je nezbytně nutná potřeba uchovávat informace po velmi dlouhou dobu (přes několik generací) a zaručit ochranu těchto dat. U mnoha chorob (a jejich počet se zvyšuje) je možno předpovědět riziko onemocnění či fakt onemocnění i u osob, které jsou dnes ještě zcela zdravé nebo ještě nenarozené

6 Jedinečná povaha genetických chorob
Potřeba informací ohledně učinění předpovědi risku onemocnění zdravých či ještě nenarozených osob je do určité míry v rozporu s právem na soukromí nemocných osob, jejichž choroba je důvodem, proč je celá situace vlastně známa. Je nezbytné najít rovnováhu mezi potřebou získání informací pro jednu osobu a právem na soukromí jiné osoby, která je s ní v příbuzenském poměru.

7 Genetické poradenství
Je známo přes 6000 nemocí podmíněných geneticky, které mohou vyústit spontánní potrat, porod mrtvého dítěte, smrt brzy po porodu či problémy v dětství nebo v dospívání

8 Genetické poradenství
nedirektivnost informovaný souhlas lékařské tajemství

9 Genetické poradenství
V procesu genetického poradenství se jeden nebo více poradců snaží pomoci jedinci nebo rodině v: (1) porozumění všem lékařským faktům, jako je diagnóza, pravděpodobný průběh nemoci, možnosti terapie (2) porozumění tomu, jakou roli má dědičná složka a jakou roli hraje prostředí. Rovněž porozumění tomu, jaký risk onemocnění je u blízkých příbuzných (3) porozumění tomu, jaké jsou eventuální alternativní možnosti léčby

10 Genetické poradenství
(4) volbě dalšího postupu, který ovlivňuje velikost risku choroby, rodinné cíle, etické či náboženské postoj rodiny. Jednat je třeba v souladu s těmito postoji a s názory radících se. Rovněž sem patří porozumění všem možnostem prokreační aktivity (antikoncepce, potrat, domácí péče, ústavní péče atd.) (5) pomoci vyrovnat se se svou chorobou

11 Case Report Catherine is a 14 year old girl who in the course of her evaluation for primary amenorrhea is found to have complete androgen insensitivity syndrome (CAIS). This syndrome, previously called testicular feminization syndrome, is a genetic disorder in which an XY fetus is insensitive to androgens (male hormones) and is therefore born looking externally like a normal girl. However, internally, there is no uterus, fallopian tubes or ovaries but testes are present either in the abdomen or the inguinal canal. Individuals with the syndrome have no pubic or axillary hair, are sterile and cannot bear children. The syndrome is usually detected at puberty when a girl should but does not begin to menstruate. The testes need to be removed and patients subsequently require estrogen replacement therapy. FORUM : Should a physician respect the parents’ request not to disclose a diagnosis of “androgen insensitivity syndrome” to their adolescent daughter Catherine is a very good athlete and is very much involved in hockey. Her coach has sponsored her to try out for the Olympics hockey team. The physician talks to the parents regarding the disclosure of the information to Catherine but the parents request that the doctor does not disclose the diagnosis.

12 Reproductive decision-making
potential parents who know they have, or might be carriers of, genetic disorders are faced with difficult decisions about whether to have children of their own, The options are: to proceed with a planned pregnancy not to have children to adopt children to use donor eggs, sperm or embryos to avoid the risk of the child being born with the genetic disorder

13 Genetické poradenství
Výsledky testů mohou být pro jedince hluboce zraňující, a to v případě nejen odhalení choroby samotné, ale i pokud je osoba testována jako přenašeč. Tyto výsledky mohou navodit pocit vulnerability a porušit osobnostní i sociální vnímání vlastní identity. Jedinci mohou sami sebe klasifikovat jako „kazové“, „nedokonalé“, „defektní“, „abnormální“ nebo mohou mít obavy že je takto budou posuzovat druzí a že toto stigma přenesou i na své děti

14 Indikace obvyklé pro doporučení ke genetické konsultaci
1. Předchozí dítě s četnými kongenitálními anomáliemi, mentální retardací nebo izolovaným případem vrozených vývojových vad, jako je např. defekt neurální trubice, rozštěp rtu a patra 2. Rodinná anamnéza s dědičným postižením, jako je neural tube defects, cystická fibróza, syndrom fragilního X nebo diabetes 3. Prenatální diagnostika pro vyšší věk matky nebo jinou indikaci 4. Konsanguinita 5. Vystavení účinkům teratogenu, jako jsou chemikálie v zaměstnání, medikace, alkohol 6. podezření, že rodiče by mohli být přenašeči genetické choroby

15 Indikace obvyklé pro doporučení ke genetické konsultaci
7. Opakovaný potrat nebo infertilita 8. Nově diagnostikovaná abnormalita nebo genetické postižení 9. Před genetickým vyšetřením nebo po obdržení výsledků, zejména při vyšetření pro pravděpodobnost postižení s manifestací v pozdějším věku, jako je rakovina nebo neurologická nemoc 10. V návaznosti na pozitivní novorozenecký test, jako při PKU, nebo screening na heterozygozitu, jako u Tay-Sachsovy choroby

16 Genetické testování pro některé geny dává jasné výsledky
většinou se však rozpadá do tří kategorií mutace způsobuje nemoc nevíme (VIZ počet repeticí CAG 35 – 40 u HD) gen je „zdravý“, normální, vše je v pořádku

17 Testování biochemické a genetické
zkoumá se enzymatická aktivita, přítomnost a správná hladina metabolitů (např. cukrů a aminokyselin) obecně je rychlejší a lacinější genetické někdy je biochemický test invazivní, obtížný a drahý (např. biopsie jater), jindy biochemický test neexistuje jindy se snažíme na problém přijít dříve, než se metabolicky projeví

18 Prenatální testování často je největším ziskem tohoto testování „peace of mind“ pro rodiče z nějaké rizikové skupiny

19 AFP – α-fetoprotein krevní test na AFP je laciný, jednoduchý, minimálně invazivní a provádí se rutinně u většiny žen v technicky vyspělejších zemích AFP je protein, který produkuje fetus, proniká i do krevního oběhu matky nízká koncentrace AFP: možnost Downova syndromu vysoká koncentrace: možnost spina bifida vzhledem k značnému počtu falešně pozitivních nálezů je test pouze orientační, vedoucí k dalším, přesnějším testům

20 AFP – α-fetoprotein Z grafu je zřejmé, že test na AFT je pouze orientační. Hodnoty se rovněž mění v průběhu těhotenství, interpretace tedy závisí na přesné znalosti, jak pokročilé těhotenství jest.

21 AFP – α-fetoprotein falešně pozitivní falešně negativní
je důležité vědět, zda matka čeká jedno dítě nebo dvojčata je třeba přesně odhadnout věk fetu velmi vzácné genetické anomálie mohou též vést k neobvyklým hodnotám např. určité typy defektů ledvin mohou vést ke změněným hodnotám AFP falešně negativní asi 20 % spina bifida není rozpoznáno díky překryvu

22 Triple Screen hCG estriol (E3) AFP
tripl test zachytí Downův syndrom v 60 % % případů a má velmi malé procento falešně pozitivních výsledků

23 Další postupy Ultrazvuk amniocentéza, CVS
Amniocentéza se provádí v 15 – 16 týdnu těhotenství, ovšem díky zlepšení technických pomůcek se může dnes provádět mnohem dříve (i 10 – 12 týden) riziko potratu se uvádí 0,25 % dnes trvá dny až týden pro některé chromosomy možno použít FISH CVS v 10 – 12 týdnu dnes již v 9 týdnu možná nevýhoda: buňky extramembryonálních tkání mohou být více náchylné na chromosomální abnormality (Richards, J.E., Hawley, R.S., (2005) The Human Genome. A User´s Guide. 2nd ed. Elsevier Academic Press, Burlington, MA, USA, p.390)

24 Amniocentéza a CVS (A)Amniocentéza se provádí v 15 – 16 týdnu těhotenství, ovšem díky zlepšení technických pomůcek se může dnes provádět mnohem dříve (i 10 – 12 týden) riziko potratu se uvádí 0,25 % (B) CVS v 10 – 12 týdnu

25

26 Paul Ramsey: Intrauterine monitoring aims to prevent the birth of abnormal children. As screening becomes part of standard medical practice, the concept of „normality“ sufficient to make life worth living is bound to be „upgraded“, and the acceptance of „abnormality“ and care for abnormals is bound to be degraded in our society, with the final result that abnormals must become outcast in our society. Leon Kass: The practice of abortion of the genetically defective will no doubt affect our view of and behavior toward those abnormals who escape the net of detection and abortion (Jonas, H., (1974) Philosophical essays: from ancient creed to technological man. Prentice-Hall)

27 Direct marketing of genetic tests to the public
A development with important ethical implications is the marketing of genetic tests directly to the public. Such tests are designed to detect differences in DNA, genes or chromosomes that are not proided as part of a medical consultation. Direct marketing might be seen as a positive step, as individuals take increasing responsibility for their own health and, armed with information about their susceptibility to particular disease conditions, makes lifestyle changes to promote their health

28 Direct marketing of genetic tests to the public
...but there are at least two potential harms: the impact on individuals of misinterpreted or erroneous predictive health information that overstates the role of genetics in causing common diseases, and which might result in delays in proper medical advice being sought, or in expensive and unproven dietary or lifestyle changes the possibility of people performing inappropriate genetic tests on children or other adults without proper consent

29 for complex disorders such as high blood pressure, genetic factors may only account for a few percent of the risk, whereas changing habits in relation to diet, exercise, smoking and antihypertensive drug treatment could reduce the risk of a heart attack by up to 80 %.

30 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy: mezikulturní srovnání provedené mezi poradci 18 národů J. Fletcherem aD. Wertzovou Fletcher a Wertz obeslali rozsáhlými dotazníky genetické poradce 18-ti zemí. Ze obeslaných osob odpovědělo 677 (64%). Studie probíhala opakovaně v letech a 1990. Většina (92-94%) poradců jsou zastánci nedirektivního přístupu

31 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy:
Větší než 75% shoda: plné odhalení konfliktních diagnostických nálezů, dvojakých výsledků, kontroverzních interpretací atd. zachování důvěrnosti k matkám: nesdělování zjištění falešné paternity sociálním otcům

32 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy:
Shoda nenastala (51-60%) v otázkách sdělení diagnózy Huntingtonovy choroby příbuzným proti přání pacienta sdělení, který z rodičů je přenašečem translokace způsobující Downův syndrom sdělení genotypu XY ženám

33 Diskriminace http://www. genetichealth
A 1995 survey of people with a known genetic condition in their family found that 22 percent reported being denied health insurance because of their genetic status, whether or not they were already sick.

34 Diskriminace http://www. genetichealth
A woman with a family history of Huntington's disease tried to apply for health insurance. The company wanted her to prove she didn't have the mutation, but she didn't want to know. She couldn't get coverage without the test. Another woman's mother had Huntington's. When her employer found out about her plans to get tested, he fired her because of the potential costs of employing someone with the disease.

35 Diskriminace http://www. genetichealth
Terri Seargent was identified as having Alpha-1, a genetic disorder that can affect the lungs and/or liver. When her employer received a bill for her first preventive treatment, he abruptly fired her, despite having always referred to her job performance as exemplary. Someone with the gene for Alpha -1 will not necessarily become symptomatic. Nevertheless, according to the Alpha-1 Association, at least 30 people have been denied private health or life insurance because of their genetic status.

36 Autosomálně dominantně děděné choroby
Huntingtonova choroba Autosomálně dominantně děděné choroby

37 Huntingtonova choroba
popsána 1872 lékařem Dr. George Huntingtonem

38 Huntingtonova choroba
= degenerativní neuropsychiatrická nemoc, zasahující basální ganglia, ovšem postihující rovněž široké oblasti celého nervového systému dědičnost je autosomálně dominantní: P: Aa x aa F1: Aa Aa aa aa 1 : 1 = každé dítě, které má jednoho postiženého rodiče má 50% risk, že je nositelem HD alely

39 Huntingtonova choroba
Symptomy se objevují obvykle mezi 35 a 50 rokem života... ...ačkoli nemoc může propuknout kdykoli mezi dětstvím a pokročilým věkem v 10% případů nemoc propuká v dětství či jinošství smrt nastává v průměru 15 let po objevení se prvních příznaků jedná se o tzv. late-onset disease, symptomy se objevují obvykle ve věku, kdy již postižená osoba má vlastní děti

40 Huntingtonova choroba
byl objeven gen způsobující Huntingtonovu chorobu. Nachází se na p raménku chromozómu 4, konkrétně 4p16.3. gen byl isolován gen je defektní kvůli abnormálně velkému počtu repeticí CAG jakou funkci v organismu má zdravý gen, není známo

41 Huntingtonova choroba
jakmile nemoc propukne, nezastavitelně pokračuje bez remisí smrt nastává na selhání srdce, pneumonii nebo infekce

42 Huntington´s Disease Objev HD genu v roce 1993 vyústil v dostupnost přímého genetického testování pro osoby v riziku choroby nebo pro osoby již nemocné pro potvrzení diagnózy. Z krevního vzorku se analyzuje DNA a zjistí se počet repetic CAG v HD lokusu terapie v současnosti neexistuje, uvažuje se o léčbě kmenovými buňkami žádost o provedení testu je většinou založena na úmyslu založit rodinu a plánování rodičovství či na plánu pro další vlastní život.

43 Huntington´s Disease Zdraví jedinci mají obvykle 28 nebo méně repeticí CAG jedinci postižení Huntingtovou chorobou mají obvykle 40 nebo víc repeticí CAG (CAG kóduje glutamin) malé procento osob má však počet repeticí mezi 30 až 40, tedy v zóně, kdy nelze přesně určit, zda nemoc propukne či ne. Nestabilní trinukleotidová repetice se může prodloužit při přenosu z rodiče na dítě

44 Huntingtonova choroba
Note: Dr. Michael McCormack cituje případ, kdy měla pacientka o jednu repetici více než její matka. Pacientka byla symptomatická již ve 40 letech, zatímco její matka byla v 70 roce věku ještě bez symptomů. Po nástupu nemoci se u někoho stav rapidně zhoršuje, zatímco jindy nemoc progreduje pomaleji.

45 Huntingtonova choroba klinické rysy
Emoční, kognitivní a motorické poruchy nejčastější emoční poruchy: deprese, iritabilita, apatie, výbuchy agrese, impulzivnost, sociální odtažitost kognitivní poruchy: ztráta rychlosti a pružnosti uvažování, zapomětlivost. Na pracovišti pacient není schopen udržet tempo práce.

46 Huntington´s Disease clinical features
Motorické poruchy: vědomé a nevědomé, involuntární pohyby, zejména chorea. Pacienti mají zprvu zhoršenou manuální zručnost, špatně artikulovanou řeč, potíže s polykáním, později se stávají rigidní a neschopní vykonat jakýkoli voluntární pohyb. Pacienti, kteří se dožijí tohoto stadia jsou upoutáni na lůžko a nejsou schopni se podílet na péči o sebe

47 Huntington´s Disease Genetický test odhalí přítomnost HD alely, ale nikoli nástup nemoci USA: v současnosti asi nemocných; dalších jsou v riziku onemocnění Huntingtonova choroba je rozšířena přibližně stejně jako cystická fibróza a více než hemofilie

48 Huntington´s Disease Varlam Šalamov ( )

49 Huntingtonova choroba etické problémy
Nancy Wexler

50 Huntington´s Disease ethical issues
Informational self – determination právo vědět právo nevědět

51 Right to not know Huntingtonova choroba
Citáty: „Patřím k lidem, kteří zastávají názor, že život by byl velmi nudný, kdybych měl v ruce křišťálovou kouli a znal budoucnost…tohle je můj způsob vidění věcí…ani dřív jsem nechtěl vědět co jednou přijde v budoucnu…dřív jsem žil ze dne na den…. proč nežít prostě jen tak přítomností dneška jak je zde…žít pro dnešek a nedělat si starosti co bude zítra…zítřek bude mít dost vlastních starostí…proč se zatěžovat s tím vším…protože jestli to přijde [HD]…protože jestli to přijde….můžu si dát udělat testy a zjistit že jsem pozitivní a můžu zemřít na rakovinu nebo na infarkt mnohem dřív než mě dostane HD….“

52 Right to know Huntington´s disease
Právo nevědět se může stát eticky problematické v okamžiku, kdy volba nevědět může mít vážné následky pro třetí stranu, jakou je snoubenka při plánování manželství a rodiny. Rozhodnutí informovat snoubenku (potenciální manželku) o známém risku závažné choroby musí být učiněno osobou samotnou. tato morální povinnost informovat snoubenku nemůže být zakotvena v zákoně.

53 Right to know Huntington´s disease
u těch, co se rozhodli využít práva nevědět, popsána hypervigilance k příznakům Mezinárodně se testují pouze osoby nad 18 let Prenatální test je ale možno udělat Více na

54 Familial hypercholesterolemia
Osoby s genetickou predispozicí nemusí nutně onemocnět. Na praktické rovině se předpověď risku onemocnění stane dostupným pro choroby jako jsou některé typy rakoviny, alergie, psychózy a další běžné nemoci znalost risku onemocnění se pro daného člověka může stát pozitivním stimulem pro změnu životního stylu, změnu diety atd.

55 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 12 – Prediktivní genetické testování Vyšetření, která předpovídají geneticky podmíněné nemoci, nebo která slouží k určení nositele genu způsobujícího nemoc, nebo k odhalení genetické predispozice nebo náchylnosti k nemoci, lze provést pouze pro zdravotní účely nebo pro vědecký výzkum spojený se zdravotními účely a v návaznosti na odpovídající genetické poradenství.

56

57 Srpkovitá anémie nemoc je způsobena pozměněnou molekulou hemoglobinu: v šesté pozici β- globinového řetězce je místo kyseliny glutamové zařazen valin

58 Sickle cell disease

59 Srpkovitá anémie Počátkem 70. let se v USA rozběhl sickle cell anemia screening program, který „probably provides an example of all the mistakes that need to be avoided in such a program.“ program byl zaměřen na Afroameričany, s vysvětlením, že se jedná o nakažlivou chorobu pokusy zabránit dvěma heterozygotům uzavřít manželství pokusy odmítnout heterozygotům zdravotní pojištění pokusy odmítnout přijetí heterozygotů do některých zaměstnání, jako byla US Airforce Academy

60

61 in 1933, Diggs and collegues estimated that about 7,5 % of the African population had at least one copy of the HbS allele it was found that P. falcioparum infection increased the rate of sickling and dehydration of blood cells containing a mixture of HbS and HbA proteins. This led to destruction of the blood cells – and the parasite within it. thus it seems that the red blood cells of heterozygotes are not as good incubators for Plasmodium larvae as are normal erythrocytes. (Gilbert, S.F., Epel, D., (2009) Ecological Developmental Biology. Sinauer Associates, Inc. Sunderland, MA. p )

62 Allison found that different African tribes had very different frequencies of the HbS allele.
In some tribes, as many as 40 % of the population was heterozygous faor the HbA allele, while in others almost no one carried HbS It was found, that the HbS allele has evolved at least five separate times! (Gilbert, S.F., Epel, D., (2009) Ecological Developmental Biology. Sinauer Associates, Inc. Sunderland, MA. p )

63

64 Choroby vázané na chromosom X

65 DMD: Duchenne Muscular Dystrophy
muscular dystrophy, a group of genetic, degenerative diseases primarily affecting voluntary muscles. Cause - An absence of dystrophin, a protein that helps keep muscle cells intact. Onset - Early childhood - about 2 to 6 years. Symptoms - Generalized weakness and muscle wasting first affecting the musclesof the hips, pelvic area, thighs and shoulders. Calves are often enlarged. Progression - DMD eventually affects all voluntary muscles, and the heart and breathing muscles. Survival is rare beyond the early 30s. Inheritance - X-linked recessive. DMD primarily affects boys, who inherit the disease through their mothers. Women can be carriers of DMD but usually exhibit no symptoms.

66 DMD: Duchenne Muscular Dystrophy
gen je veliký, současné testování odhalí jen některé mutace v případě, že se rodině narodí postižený chlapec, a genetický text neodhalí ani v něm ani v matce mutaci, jsou rodiče postaveni před těžkou volbu: již nemít děti mít děti a doufat že budou zdravé rozhodnout se pro to mít jen holčičku (50 % šance že bude přenašečka a zcela jistě bude zdravá)

67 Diskriminace co třeba Turnerův syndrom - je důvod k abortu nebo není? A co Huntington? Diskutabilní jsou aborty pro dominantně děděné choroby i pro aborty chlapců s nemocemi přenášenými X chromozómem – Duchenova svalová dystrofie nebo hemofilie A – zcela neospravedlnitelné by byly aborty děvčat přenašeček. Ovšem u testování preembryí někdo vidí morálně ospravedlnitelné zavést embryo zcela zdravé but when the decision to select against a child is based on sex alone or on things regarded as cosmetic or falling within the normal range of human variability, little if any support will be found for such choices

68 Žádosti o potrat Child is the „wrong“ sex or does not have some cosmetic features the parents desire mother wants to wait with pregnancy to an end of skiing season Child is unlikely to survive and the pregnancy threatens the mother´s life ?

69 Poznámka pod čarou díky genetice populací a Hardy- Weinbergovým rovnicím je zřejmé že sterilizace či eliminace nemocných (autosomálně recesivní chorobou kterou způsobuje jeden gen) je zbytečná pokud by například byla frekvence onemocnění 1/ – pak je zřejmé že ve všech nemocných se nachází pouze 1 % všech „škodlivých“ alel populace; 99 % „škodlivých“ alel se nachází ve zdravých heterozygotech

70 Geny a chování Vliv genetiky na chování: tak, jako geny odpovídají za blond nebo tmavé vlasy, tak odpovídají i za tvorbu chemikálií v mozku a tím i za chování. Individuální rozdíly v chování mezi jednotlivci nebo i mezi skupinami mohou mít genetický podklad východní pobřeží Afriky (Etiopie, Keňa): běžci na dlouhých tratích západní pobřeží Afriky: sprinteři

71 Geny a chování Pokud soud chápe jako jako polehčující okolnost narušené rodinné poměry a zanedbanou výchovu - proč by neměl brát v potaz i narušené geny?

72 Geny a chování Karl Popper: „jakýkoli pokus zřídit nebe na zemi zplodí peklo“ neexistuje „ideální člověk“ – molekulární genetici tedy nebudou schopni dělat „z lidí anděly“… …ale mají možná skromnější cíl: zabránit, aby se z lidí stávali ďáblové

73 Geny a chování Diskriminace
nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme nositeli je nepřijatelné, aby společnost stigmatizovala osoby v riziku genetické choroby a tak ještě zvětšovala jejich břemeno geny by měly být považovány za osobní vlastnictví jedince

74 Genetická modifikace zárodečných buněk
terapeutický efekt genové terapie somatických buněk je omezen na konkrétního pacienta a nezasáhne jeho potomky bylo již vytvořeno množství laboratorních zvířat, nesoucích upravené geny ve svých zárodečných buňkách (transgenní organismy): myši, laboratorní krysy, králíci a další.

75 Building a better mouse
V roce 1982 Ralph Brinster a Richard Palmiter vytvořili „transgení“ myši – do myších embryí byl vložen krysí gen pro růstový hormon. Myš, nesoucí tento cizí gen (na obr. vlevo) produkovala velké množství růstového hormonu a vyrostla do dvojnásobné velikosti ve srovnání se svými sourozenci (vpravo) Building a better mouse Brinster, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania

76 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 13 – Interventions on the human genome Zásah, směřující ke změně lidského genomu, lze provádět pouze pro preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků

77 THE TUSKEGEE SYPHILIS STUDY
Čtyřicet let, mezi roky 1932 až 1972, bylo 399 mužům černé pleti trpícím syfilitidou ve městečku Tuskegee ve státě Alabama odepřena lékařská péče a byli záměrně klamáni představiteli United States Public Health Service byla zkoumána epidemiologie choroby za přirozených podmínek. Rolníkům bylo řečeno, že mají „špatnou krev“.

78 THE TUSKEGEE SYPHILIS STUDY
Na začátku studie nebyla znám účinná léčba proti syfilitidě. Po druhé světové válce ovšem došlo v USA k běžnému a účinnému používání penicilinu. Za této situace se vědci rozhodli v Tuskegee penicilin nepoužívat a místo toho sledovat, jak se nemoc rozšiřuje a zabíjí. Experiment trval 40 let, než pracovníci veřejného zdravotnictví upozornili na kauzu média.

79 THE TUSKEGEE SYPHILIS STUDY
lékaři tedy nechali tyto své pacienty z důvodu studie neléčeny do roku 1972 zemřelo na následky syfilis několik desítek mužů a bylo nakaženo mnoho žen a dětí.

80 THE TUSKEGEE SYPHILIS STUDY
Researches used various offers to stimulate and sustain the subjects´interest in continued participation. these offers included free burial assistance and insurance, free transportation to and from the examinations, and a free stop in town on the return trip subjects received free medicines and free hot meals on the days of examination

81 THE TUSKEGEE 16. května 1997 se přeživším účastníkům studie omluvil president Bill Clinton ve jménu vlády USA. Tito účastníci byli pozváni na návštěvu do Bílého domu. tato studie se stala symbolem rasismu v medicíně, eticky pochybeného jednání v medicínském výzkumu a zneužití vulnerabilních vládními úředníky

82 Omluva presidenta Clintona 1997
" No power on Earth can give you back the lives lost, the pain suffered, the years of internal torment and anguish. "What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say, on behalf of the American people: what the United States government did was shameful. "And I am sorry." Herman Shaw, Tuskegee Study participant, při návštěvě Bílého domu: "We were treated unfairly, to some extent like guinea pigs,"

83 Diskriminace nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme nositeli
je nepřijatelné, aby společnost stigmatizovala osoby v riziku genetické choroby a tak ještě zvětšovala jejich břemeno geny by měly být považovány za osobní vlastnictví jedince

84 Discriminace Kare Berg:
požaduje společnost, ve které by bylo zakázáno třetím stranám: požadovat genetické testování klást otázky, zda byla daná osoba geneticky testována vědět, zda je či není genetická choroba v rodině dané osoby The „third parties“: the employment or insurance market

85 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 11 – Non-discrimination Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázána.

86 In 1995, the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC) expanded the definition of “disabled” to include individuals who carry genes that put them at higher risk for genetic disorders. The extent of this protection, however, has not yet been tested in the courts. eet/Risk/BRCA

87 Hans Jonas, 1974 (proti reprodukčnímu klonování):
“Všimněme si, že se nejedná o to, co je genotyp pro osobu ve skutečnosti; jedná se o to, že genotyp je učiněn osudem osoby, tím, že je klonován. Nezáleží na to, zda genotyp v sobě zahrnuje zopakování života osoby: jedinec vznikl s touto ideou, a tato představa je ve svém důsledku tyranická. Nezáleží na tom, jaký je skutečný vztah nature – nurture. Existenčně důležité je to, co si klonovaná osoba myslí – co je jí vnucováno si myslet – o sobě. Ještě před svým narozením je tak okradena o svobodu. Tato svoboda by se snad mohla projevit pouze v případě nevědomosti; ovšem okrást člověka, který má vzniknout o svobodu je zločin, kterého se nesmíme v ani jednom případě dopustit.“

88 (president of Hereditary Disease Foundation):
Nancy Wexler (president of Hereditary Disease Foundation): I´ve heard people say – including people in the Congress and even some scientists – that the public can be hurt by genetic information. It´s true that in the past that information has been used against people. But genetic information itself is not going to hurt the public; what could hurt the public is existing social structures, policies and prejudices against which information can ricochet. We need genetic information right now in order to make better choices so we can live better lives. We need the improved treatments that will eventually be developed using genetic information. So I think the answer is certainly not to slow down the advancing science, but to try, somehow, to make the social system more accomodating to the new knowledge.

89 Genetický screening = vyšetření všech příslušníků dané populace nebo části této populace bez ohledu na rodinou anamnézu

90 Genetický screening novorozenců - kdy se provádí
Léčba je dostupná Časné zahájení léčby ještě před manifestací onemocnění průkazně snižuje nebo eliminuje závažnost postižení Rutinní pozorovnání a vyšetření neodhalí u novorozence onemocnění – test je zapotřebí K dispozici je rychlý a levný laboratorní test, vysoce citlivý (bez falešně negativních výsledků) a přijatelně specifický (málo falešně pozitivních výsledků) Postižení je dostatečně frekventní a závažné k zdůvodnění nákladů screeningu, tj. screening je rentabilní Sociální infrastruktura je schopná zabezpečit informaci rodičů a lékařů o výsledcích testu a zahájení léčby a poradenství

91 Screening heterozygotů
Vysoká frekvence nosičů, alespoň ve specifické populaci K dispozici je levný a spolehlivý test s velmi nízkou frekvencí falešných pozitivit a negativit Dostupnost genetického poradenství pro heterozygotní páry Dostupnost prenatální diagnostiky Populace cílená pro screening jej akceptuje a dobrovolně participuje

92 Genetický screening Genetic screening
Už od 60. Let se prováděl kvůli rh faktoru. UK: od 1973 rovněž na fenylketonurii Rizika: Otevřený nebo skrytý nátlak neautorizovaný přístup k datům

93 Genetický screening Screening se provádí:
Na celé populaci, nebo na části populace definované pohlavím nebo věkem – např novorozenci na PKU Podskupiny populace, kde je známo že je velký risk: Aškenázové pro Tay-Sachsovu nemoc, kde takto mohou být detekováni zdraví heterozygoti. Skupiny, ve kterých mohou hrát genetické faktory roli v některých, i když ne všech problémech. Např. jedinci se zhoršenou schopností se učit mohou být testováni na fragilní X chromozóm

94 Proč se dělá genetický screening?
přímé dobro osobám, rodinám nebo populacím, kterých se screening týká (léčba choroby, zabránění jejímu šíření) získání epidemiologických údajů (frekvence výskytu, způsob šíření). Výzkum nesmí být nadřazen dobru osoby, pro kterou je prováděn omezení nebo zastavení šíření choroby. U genetických chorob obtížené, částečné výsledky Kyperský projekt beta thalasemie

95 Genetický screening Neonatální (novorozenci) – PKU, congenital hypothyroidism, SCD, CF (na trypsin v krvi) Starší děti – Tay-Sachs, beta thalassaemia, CF Páry nebo ženy před těhotenstvím – Tay-Sachs, hemoglobinové nemoci Antenatal – thalassaemia na Kypru

96 Genetický screening Cíle jsou:
přispět k zlepšení zdraví osoby, která trpí genetickou chorobou a/nebo pomoci přenašeči daného abnormálního genu učinit informovanou volbu vzhledem k reprodukci a/nebo přispět k odstranění úzkosti rodin a komunit čelící budoucnosti této genetické choroby

97 Výhody a nevýhody screeningu
pro jedince, rodiny a společnost je potřeba pečlivě zvážit pro každý screeningový program. Je třeba zvážit zejména prediktivní moc a přesnost genetického testu užitek pro informovanou osobní volbu co se týče reprodukčních rozhodnutí psychologický dopad na jedince i rodinu terapeutické možnosti

98 Výhody a nevýhody screeningu
možné sociální a ekonomické dopady (pojištění, stigmatizace) finanční prostředky pro daný screening při omezených zdrojích nebezpečí “genetického fatalismu”

99 S díky za pozornost Marek Vácha