Sledování nežádoucích událostí v ČR

Prezentace na téma: "Sledování nežádoucích událostí v ČR"— Transkript prezentace:

1 Sledování nežádoucích událostí v ČR
MUDr. Zdeněk Hřib Kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK

2 Agenda Aktuální stav eLearningový kurz
Změna provozovatele Národního systému hlášení nežádoucích událostí Propojení s pádovou studií ČAS Indikátory kvality

3 Historie "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863] "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]

4 Legislativní zakotvení sledování NU
§ 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče. Předávání dat do Národního systému hlášení nežádoucích událostí zůstává nadále dobrovolným

5 Co je to nežádoucí událost?
Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.

6 Aktuální stav Národního systému hlášení NU
Provozovatelem systému KVZ 3.LF UK s plánovaným přechodem pod ÚZIS Financováno MZ ČR 5tý rok pilotního provozu Zapojeno přes 70 ZZ (povinně všechny PŘO MZ), pokryta cca polovina lůžkového fondu ČR Měsíčně předáváno cca 2000 hlášení

7 Výstupy pro ZZ Metodika sledování NU (klasifikační příloha)
Příklad analýzy nežádoucí události Elektronický nástroj pro interní evidenci hlášení NU v ZZ Čtvrtletní benchmarking Vydány 3 doporučení pro bezpečnou praxi eLearningový kurz

8 Příklad benchmarkingu: Středně velké nemocnice

9 eLearningový kurz Seznámení obecně s principy pochybení ve zdravotnictví a hlášením nežádoucích událostí Určen pro všechny zdravotníky Délka cca 45 minut z toho 15 minut je filmová inscenace příkladu nežádoucí události (dle WHO) Průběžné testové otázky Možnost použít jako součást vstupních školení pracovníka Základní kurz je pro použití v daném ZZ vždy doplněn o informace specifické pro dané ZZ

10 Změna provozovatele systému
Novým technickým provozovatelem ÚZIS, expertní analýza dat zajišťovaná MZ Stabilní zakotvení systému pro rutinní provoz Technicky, funkčně i vizuálně beze změny s převodem dat pro zajištění plné kontinuity Nutná změna ve smlouvách se zapojenými ZZ

11 Průběh změny provozovatele
31.9. Rozeslání informačního dopisu a návrhu standardních smluv s ÚZIS k hromadnému připomínkování ze strany ZZ Vypořádání připomínek -> standardní smlouva s ÚZIS pro všechny ZZ stejná Uzavření smluv mezi ZZ a ÚZIS Ukončení smluv mezi ZZ a 3.LF UK dohodou s převodem dat k ÚZIS

12 Propojení s pádovou studií ČAS
Pouze pro ZZ, které používají elektronický nástroj pro interní evidenci NU od 3.LF UK a účastní se i pádové studie ČAS Automatické předávání dat na základě smluvního ujednání mezi ZZ a provozovatelem systému (ÚZIS) Nové smlouvy s ÚZIS budou obsahovat odpovídající volitelné ustanovení

13 Indikátory kvality Neplánované reoperace, rehospitalizace, komplikace TEP, pooperační trombózy a embolie, poranění hráze, … Pilotní ověření v 5ti nemocnicích do října 2012 V roce 2013 by měl sběr dat probíhat prostřednictvím Národního systému hlášení nežádoucích událostí (ÚZIS) Dle definice WHO jde o nežádoucí události a zapojená zdravotnická zařízení je již dříve měla systematicky sledovat Sledování těchto NU je povinné i dle požadavků pro zavedení interního systému hodnocení v lůžkových ZZ (Věstník MZ 5/2012 a § 47 zákona č. 372/2011 Sb.)

14 Zapojení dalších ZZ do systému
Bude možné od Smlouvy budou uzavírány již přímo s ÚZIS Zájemci o informace k zapojení do systému mohou do konce roku 2012 kontaktovat KVZ 3.LF UK na adrese Interpretační seminář s registrací na v Praze a v Brně