Terapie úzkostných poruch

Prezentace na téma: "Terapie úzkostných poruch"— Transkript prezentace:

1 Terapie úzkostných poruch
MUDr. Pavla Stopková, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha 3. LF UK Praha

2 Léčba úzkostných poruch
Požadavky: redukce symptomů akceptovatelnost pacientem i jeho rodinou zlepšení kvality života (včetně funkčnosti) rychlost dostupnost (cena, snadné získání i aplikace)

3 LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH
Edukace / podpora Psychoterapie Farmakoterapie Tělesné cvičení

4 Léky a psychoterapie SSRI TCA IMAO RIMA benzodiazepiny buspiron
antihistaminika SNRI KBT krátká dynamická psychoterapie skupinová psychoterapie partnerská a rodinná terapie

5 KBT – edukace: Akutní stresová reakce
aktivace sympatického nervového systému zrychlení srdeční akce a krevního tlaku přesun krve do svalů, které jsou napjaté a připraveny k akci zrychlení dechové frekvence, rozšíření nostril a bronchů DÁLE: zvýšení srážlivosti krve (možnost zranění) uvolnění cukru z jaterních zásob snížení imunitní odpovědi (užitečné krátkodobě pro masivní odpověd na ohrožení, ale poškozující stav při dlouhodobém trvání) + DALŠÍ PŘÍZNAKY pocení (zvyšuje schopnost ochlazování těla) zpomalení trávení snížení produkce slin (sucho v ústech) stažení sfinkterů močových cest a konečníku

6 KBT – edukace: Akutní stresová reakce
bušení srdce (tachykardie i ES), pulzace v cévách (spánky, „uši“) svírání či tlak na hrudi, u srdce (i vystřelující bolesti) pocity nedostatku dechu až dušení, zalykání se sucho v ústech, zhoršené polykání („knedlík v krku“) pocity na zvracení, tlak v okolí žaludku, nevolnost v břiše, nucení na močení návaly horka či chladu, pocení mravenčení či znecitlivění hlavně v končetinách, chlad, trnutí, křeče v prstech a kolem úst tíže v nohách, neschopnost se pohnout závratě, točení hlavy, pocity na omdlení, rozmazané vidění neskutečno, derealizace, depersonalizace

7 Akutní stresová reakce
sama o sobě není problémem problémem je to, že se NAUČÍME bát pozornost jako zesilovač příznaků čím víc přemýšlím, tím víc se bojím

8 Kdy se úzkost stává problémem nebo poruchou?
není přítomen skutečný důvod pro úzkostnou reakci úzkostná reakce je nepřiměřená (intenzita, délka trvání) k podnětu a k „normě“ v rodině, společnosti a kultuře pokračuje i po vymizení vyvolávajícího momentu vede k poruše nebo neschopnosti normálního interpersonálního, sociálního a pracovního chování postižená osoba se vyhýbá určitým situacím nebo objektům – denní aktivity narušeny Nadměrně intenzivní a/nebo častá V nepřiměřených situacích Vede k maladaptivnímu chování (vyhýbání, zabezpečování, interpersonální problémy, abusus)

9 KBT: Bludný kruh nemoci
SPOUŠTĚČ MYŠLENKY CHOVÁNÍ EMOCE TĚLESNÉ PŘÍZNAKY DŮSLEDKY Krátkodobé pozitivní Krátkodobé negativní Dlouhodobé pozitivní Dlouhodobé negativní UDRŽUJÍ BLUDNÝ KRUH MOTIVUJÍ KE ZMĚNĚ/LÉČBĚ

10 Bludný kruh – pozitivní důsledky

11 Jak rozetnout bludný kruh?
SPOUŠTĚČ MYŠLENKY CHOVÁNÍ EMOCE TĚLESNÉ PŘÍZNAKY Každý si sestaví svůj DŮSLEDKY Krátkodobé pozitivní Krátkodobé negativní Dlouhodobé pozitivní Dlouhodobé negativní UDRŽUJÍ BLUDNÝ KRUH MOTIVUJÍ KE ZMĚNĚ/LÉČBĚ

12 Jak ovlivnit tělesné příznaky?
RELAXACE a zklidnění dýchání Sport Sauna, vířivka, koupel Sex Masáže Meditace Biofeedback

13 Jak ovlivnit emoce? RELAXACE a zklidnění dýchání Sport
Příjemné aktivity Medikace

14 Jak ovlivnit chování? Například: 1. systematická desenzibilizace
2. EXPOZICE 3. Plánování a odměny

15 Jak ovlivnit myšlenky? Automatické negativní myšlenky jsou:
Zhoršují náladu a úzkost Zkreslené Neužitečné a nekonstruktivní Sugestivní Rigidní - stereotypní

16 Udržují úzkost a depresi
Typy ANM Znehodnocující Donucující Obavné a úzkostné – co když… Únikové Udržují úzkost a depresi

17 Záznam ANM datum situace ANM a přesvědčivost Emoce a hodnocení 0-10
20.1. 10 hod Před přednáškou Všichni se na mě budou dívat. 80 % Zčervenám. 95 % Spletu to, ostatní si řeknou, že jsem neschopná. 95 % Úzkost 9 Úzkost 9, smutek 6 21.1. 20 hod Mám si připravit cíle Mám tolik problémů, je toho moc. 60 % Nezvládnu to. 60 % Jsem neschopná. 90 % Beznaděj 5 Úzkost 5 Úzkost 7

18 Jak změnit ANM? Práce s pozorností STOP Odvedení pozornosti
Logické testování – kognitivní restrukturalizace Určení a zpochybnění dysfunkčních schémat

19 PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE
vyslechnutí pacienta, empatie informace o poruše povzbuzení a posílení naděje na vyléčení informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně plánování aktivit edukace o tělesných příznacích ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy systematické přepracování katastrofických myšlenek a scénářů nácvik relaxace podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě

20 Léky a psychoterapie SSRI TCA IMAO RIMA benzodiazepiny buspiron
antihistaminika SNRI KBT krátká dynamická psychoterapie skupinová psychoterapie partnerská a rodinná terapie

21 Mechanismus účinku farmak na anxietu
TCA: downregulace -adrenergních rec a 2 rec., snížení firingu L.Coeruleus, inhibice thyrosin hydroxylázy SSRI/SNRI: downregulace -rec., stimulace 5-HT1A rec. v nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus BZD: agonismus GABA Hydroxyzin: Antagonista H1 receptorů, M, 5-HT2 Buspiron: stimulace a následně upregulace 5-HT1A rec a nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus Pregabalin: snížení výdeje excitačních AK

22 Benzodiazepiny používány od 60. let; zvyšují GABA transmisi; později - identifikována specifická vazebná místa a některé endogenní ligandy 80 % předepisují praktičtí lékaři jen u 10 % předpokládáme regulérní užívání úspěšnost u GAD % efekt již první týden nevýznamné rozdíly mezi jednotl. BZD (Gould a spol., 1997)

23 Benzodiazepiny - NÚ a rizika
sedace, motorické deficity - nehody (vedoucí ke smrti či neodkladné péči) - odds ratio 1,45 - 2,4 5-10 % nehod v souvislosti pouze s BZD; u % nehod zaviněných alkoholem identifikovány i BZD (Thomas, 1998) kognitivní (pozornost, koncentrace, implicitní i explicitní paměť) - signif. postižení v paměťových testech po 3,5-leté léčbě alprazolamem (Kilic a spol., 1999) paradoxní reakce - agrese, úzkost abuzus -psychická i fyzická závislost, tolerance rebound anxiety u % (Gale &Oakley-Browne; 2000)

24 Benzodiazepiny - NÚ a rizika 2
nejčastější NÚ x placebu: ospalost (71 % x 13 %), závratě (29 % x 11 %) užívání v těhotenství a při laktaci: review 23 studií pátrajících po vztahu uzu BZD v 1. trimestru a výskytem rozštěpu rtu či patra  žádný významný (Dolovich a spol., 1998) ALE užívání v pozdní graviditě  neonatální hypotonie a abstinenční sy u novorozenců BZD secernovány do mléka - popsána sedace a hypotermie u kojenců (Bernstein, 1995)

25 Buspiron azapironové anxiolytikum, parciální agonista 5-HT1A receptorů, mírná afinita k D2; žádné interakce s GABA-BZD receptorovým komplexem zmírňuje psychické i somatické projevy úzkosti srovnatelný efekt s BZD a AD ! účinný u komorbidních poruch (deprese, alkohol) minimální riziko abuzu a závislosti zkoušen u odvykání kouření a alkoholu, OCD, agitovanosti při demenci, PMS

26 Buspiron méně NÚ a pomalejší nástup účinku oproti BZD (Gould a spol., 1997) NÚ ve srovnání s placebem: závratě (64 % x 12 %), nauzea (34 % x 13 %), somnolence (19 % x 7 %), bolest a motání hlavy, nervozita, sucho v ústech málo údajů o předávkování 0 evidence o vzniku závislosti těhotenství a laktace - 0 data

27 Antihistaminika - hydroxyzin
Antagonista H1 receptorů, M, 5-HT2 (+ slabá afinita k 1 a D2) účinný u GAD, působí rychle již od 1. týdne v dávce 50 mg/den (Darcis a spol., 1995) dávka může stoupat až do 150 mg/den nevede k výraznějšímu útlumu, nevyvolává závislost ani postižení paměti, upravuje spánek účinek přetrvával i po náhlém přerušení léčby brzo reagují: podrážděnost, úzkostné předtuchy, neschopnost soustředění, neadaptivní postoje, ztížený kontakt nejčastější NÚ: sedace (28 % x 14 %), sucho v ústech, přírůstek na váze

28 Průběh farmakoterapie

29 Panická porucha PANICKÝ ZÁCHVAT
Napětí Provozní napětí čas minut SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonREM panikogeny KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ ADAPTAČNÍ REAKCE - ÚTLUM Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny

30 Panická porucha a agorafobie
KBT (event. psychodynamická pst, rodinná pst) TCA (imipramin, klomipramin) SSRI (paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, fluoxetin) IMAO a RIMA (fenelzin, tranylcypromin; moclobemid) „BZD“

31 KBT panické poruchy Edukace
Hyperventilace, rotace, dřepy, běh na místě, změna polohy, třes hlavy, dýchání přes brčko, zadržení dechu, knedlík v krku KBT panické poruchy Edukace Interoceptivní expozice a nácvik zklidňujícího dýchání Svalová relaxace Zpochybňování katastrofických interpretací tělesných příznaků Zvládání vyhýbavého chování Kognitivní restrukturalizace

32 KBT agorafobie Edukace, vytvoření seznamu fobických situací - hierarchie Expozice Zvládání tělesných příznaků Zvládání myšlenek a představ Metoda řešení problému

33 Ukázka hierarchie obávaných situací
1. Jít v doprovodu na hlavní bránu po obědě 2. Jít v sama na hlavní bránu po obědě 3. Jít v doprovodu na Odru 4. Procházka po areálu min. 1/2 hodiny (po „bezpečných místech“) 5. Dojít sama do smíšeného zboží 6. Dojít sama na Odru 7. Projít cestu do smíšeného zboží a kolem pavilonu 17 v doprovodu 8. Projít stejnou cestu sama 9. 10 minut telefonovat před pavilonem 17 10. Vydržet 10 minut před pav. 17 bez telefonování

34 KBT agorafobie Edukace, vytvoření seznamu fobických situací - hierarchie Expozice - cestování, výtahy, stan… Zvládání tělesných příznaků Zvládání myšlenek a představ Metoda řešení problému

35 Agorafobie - EXPOZICE Vystavení obávané situaci a setrvání v ní, dokud nedojde k poklesu úzkosti GRAF

36 Agorafobie – pravidla EXPOZICE
Musí trvat dostatečně dlouho, aby došlo k poklesu úzkosti i v přítomnosti obávaného podnětu Expozici je třeba provádět často – min. 1x denně Expozice může být s terapeutem, ale doplněná o samostatnou práci

37 Agorafobie - EXPOZICE Expozice v imaginaci (představě)
Expozice „in vivo“ Odstupňovaná expozice - sestavení hierarchie obávaných situací, postupujeme od nejsnazší po nejtěžší Zaplavení

38 Sociální fobie 1. volba: KBT / RIMA (moclobemid) / SSRI (paroxetin, setralin, fluvoxamin) 2. volba: „BZD“ / AD + BZD / ß – blokátor 3. volba: IMAO / ANX / dynamická pst

39 KBT sociální fobie Edukace Expozice sociálním situacím + měření
Nácvik sociálních dovedností (metody hraní rolí) Kognitivní restrukturalizace a behaviorální experimenty Řešení problémů SKUPINOVÁ KBT

40 Specifické (izolované) fobie
KBT: Expozice in vivo (odstupňovaná nebo zaplavení) Expozice v imaginaci 5 – 10 sezení  efekt u 80 – 90 % pacientů !!! Nácvik svalové relaxace Specifikum – fobie z krve (pokles TK !!) Dynamické psychoterapie Farmaka: SSRI

41 Generalizované úzkostná porucha
Psychodynamická pst, KBT, … SSRI (paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, fluoxetin) TCA (imipramin, klomipramin) Porovnání AD s BZD: paroxetin a imipramin > BZD (Rocca a spol., 1997) Buspiron Hydroxyzin (Antagonista H1 receptorů), Antipsychotika v malých dávkách „BZD“

42 KBT generalizované úzkostné poruchy
Komplexní terapeutické programy nácvik zvládání úzkosti nácvik metody řešení problému práce se starostmi Strastiplný čas Stroj času Užitečné a neužitečné starosti Zkoumání platnosti předpovědí Expozice v představě

43 Obsentně kompulzivní porucha
Klomipramin a SSRI: vyšší dávky % relapsů po vysazení celoživotní léčba kombinace s KBT adekvátní léčba: týdnů maximální tolerované dávky, popř. min hodin expozic+zábrany odpovědi v KBT 20 % pacientů reaguje až po 8 týdnech 20 % pacientů reaguje až na druhé SSRI kombinace a augmentace

44 Neurochirurgie OCD (podle Rasmussena a Eisenové, 1997)

45 Expozice se zábranou rituálu/kompulze
Vystavení podnětu vyvolávajícího obsesi (situace, předmět, představa) Zábrana neutralizačního chování nebo myšlení pomocí dlouhého kontaktu s podnětem nebo jeho opakováním sledováním a popisem co se děje sestavením katastrofického scénáře STOP technikou

46 Zábrana rituálu vystavení se narůstající úzkosti a tenzi při chybějícím rituálu přivykání na intenzivní emoce specifická pro daný rituál

47 Očistné rituály Expozice in vivo – špíně, kontaminovaným věcem, odpadkovým košům, bezdomovcům… Zábrana rituálu – např. nemýt si 3 hodiny ruce, nebo pouze sprcha 10 min Expozice katastrofické představě

48 Pořádek, symetrie vytvoření nepořádku, rozházení věcí
katastrofický scénář

49 Shromažďování věcí a nutkavé ověřování skutečností
Imaginace katastrofických představ Odkládání kompulze

50 Kontrolovací rituály Expozice in vivo – rozumná situace (nechat rozsvíceno, nezamknutý byt atd.) Expozice v imaginaci – nezamknutý byt Zábrana rituálu – postupné snižování počtu opakování, s pomocí, sám

51 Magické a myšlenkové rituály
často kognitivní vyhýbání Expozice v imaginaci – představa obávané události, její amplifikace Vizualizovaná, poslechová a verbalizovaná expozice Zábrana rituálu Expozice in vivo – přiblížení se obávané situaci Katastrofický scénář

52 SOMATOFORMNÍ PORUCHY somatizační porucha
Projevují se stížnostmi na tělesné potíže a žádostmi o vyšetření přesto, že nález byl opakovaně negativní a lékař je ujišťuje, že potíže nemají tělesný podklad somatizační porucha hypochondrická porucha somatoformní vegetativní dysfunkce přetrvávající somatoformní bolestivá porucha

53 SOMATIZAČNÍ PORUCHA PROJEVY: LÉČBA:
mnohočetné, opakující se a často se měnící tělesné příznaky týkající se kterékoliv části těla nebo orgánového systému obvykle začíná před 30 rokem pacientce jde více o vztah, než o diagnózu v anamnéze řada vyšetření, často zbytečné invazívní vyšetření nebo operace v chování obvykle teatrálnost, dramatičnost, manipulace LÉČBA: psychoterapie (KBT, krátkodobá dynamická) farmakoterapie antidepresiva - TCA (clomipramin, dosulepin) - SSRI neuroleptika (pimozid, haloperidol, risperidal)

54 HYPOCHONDRICKÁ PORUCHA
PROJEVY: obava z jedné nebo více závažných chorob stálé se zabývání těmito nemocemi časté stesky na tělesné potíže katastrofická interpretace fyziologických projevů odmítání přijmout radu nebo ujištění lékaře o nezávažnosti příznaků LÉČBA: většinou obtížná důležitá pravidla: pravidelné kontroly vlídnost ale důslednost v interpretaci neopakovat již vyšetřené, nehospitalizovat krátké tělesné vyšetření - pak se věnovat psychologickým a sociálním problémům vyhnout se návykovým lékům SSRI malé dáky neuroleptik (pimozid, chlorprothixen) KBT psychodynamická terapie

55 SOMATOFORMNÍ VEGETATIVNÍ DYSFUNKCE
PROJEVY: stížnosti na příznaky vegetativní dysregulace (kardiovaskulární, gastrointestinální, respirační a urogenitální trakt) řada vegetativních příznaků vůbec silné zaujetí těmito příznaky nejasná ohraničenost příznaků LÉČBA: psychoterapie: KBT, krátkodobá dynamická psychoterapie farmakoterapie: antidepresiva: - SSRI neuroleptika

56 PŘETRVÁVÁJÍCÍ SOMATOFORMNÍ BOLESTIVÁ PORUCHA
PROJEVY: stálá, těžká a skličující bolest nelze vysvětlit organickým procesem v pozadí emoční konflikty nebo psychosociální problémy výsledkem bývá zvýšena podpora a pozornost ze strany lékaře nebo jiných osob LÉČBA: psychoterapie: KBT (trpělivá podpora edukace, expozice, zábrana zabezpečovacímu chování, řešení životních problémů krátkodobá dynamická terapie farmakoterapie: TCA, SSRI, SNRI malé dávky neuroleptik

57 LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH
SSRI SNRI TCA IMAO RIMA BZD KBT jiné PSYCHOTERAPIE Úzkostné porucha