“Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within.

Prezentace na téma: "“Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within."— Transkript prezentace:

1 “Whenever man takes a new step towards subduing nature through the art of organisation and technology, he should previously have taken two steps within himself in order to deepen his ethical thinking” (Friedrich von Hardenberg, 18. stol.) 2015 Marek Vácha Etika genetiky

2 Lékař diagnostikuje u své 44leté pacientky Huntingtonovu chorobu
Lékař diagnostikuje u své 44leté pacientky Huntingtonovu chorobu. Žena lékaře prosí, žádá a přikazuje, ať tuto informaci nesděluje za žádnou cenu členům její rodiny. Pacientka má 3 dcery ve věku 16, 21 a 26 let. 26ti letá dcera má krátce před sňatkem. Lékař

3 a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci o zdravotním stavu musí sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. b. lékař nemá povinnost, avšak podle svého uvážení má právo informaci o zdravotním stavu sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. Lékař může podle své úvahy informaci sdělit i nastávajícímu manželi nejstarší dcery. c. pacientka má ze zákona povinnost informaci sama sdělit manželovi a plnoletým dětem. Argumentem je očekávaná úprava reprodukční strategie plnoletých dětí. d. lékař musí ctít lékařské tajemství a plnoletým rodinným příslušníkům nesmí nic nesdělit, navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má těsně před svatbou, ani její nastávající manžel nebudou mít možnost reflektovat svou reprodukční strategii.

4 a. nesmí podlehnout nátlaku pacientky a informaci o zdravotním stavu musí sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. b. lékař nemá povinnost, avšak podle svého uvážení má právo informaci o zdravotním stavu sdělit manželovi a oběma plnoletým dětem. Jedná se o 50 % pravděpodobnost, že děti postiženou alelu zdědily. Díky této informaci mají děti právo upravit svou reprodukční volbu. Lékař může podle své úvahy informaci sdělit i nastávajícímu manželi nejstarší dcery. c. pacientka má ze zákona povinnost informaci sama sdělit manželovi a plnoletým dětem. Argumentem je očekávaná úprava reprodukční strategie plnoletých dětí. d. lékař musí ctít lékařské tajemství a plnoletým rodinným příslušníkům nesmí nic nesdělit, navzdory faktu, že ani nejstarší dcera, která má těsně před svatbou, ani její nastávající manžel nebudou mít možnost reflektovat svou reprodukční strategii.

5 Kasuistika Váš pacient v současnosti diagnostikován s FAP (Familiární adenomatózní polypóza, familial adenomatous polyposis). Tato choroba je chronická, progresivní a fatální. Je znám genetický test, který je schopen stanovit, zda děti rodičů trpící FAP tuto nemoc dostanou. Tyto testy jsou velmi přesné. Screening u FAP rizikových skupin naprosto zásadní význam. Váš pacient se před nedávnem rozvedl a odmítá dát svolení, abyste mohla/mohl informovat jeho ex-manželku, která vychovává tři společné děti. Pacient prosí, žádá a vyhrožuje, že v případě prozrazení lékařského tajemství dá celou věc k soudu. Vy jakožto lékař/lékařka

6 a. máte povinnost mlčenlivosti. Nesmíte vyzradit lékařské tajemství.
b. s úctou ukončíte terapeutický vztah a předáte pacienta jinému lékaři, pokud s tím pacient souhlasí c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o informování pacientovy ex-manželky d. informujete pacientovu exmanželku. Tato informace může pomoci včas děti diagnostikovat a zachránit jim zdraví či život. e. informujete ošetřujícího lékaře pacientovy ex-manželky

7 a. máte povinnost mlčenlivosti. Nesmíte vyzradit lékařské tajemství.
b. s úctou ukončíte terapeutický vztah a předáte pacienta jinému lékaři, pokud s tím pacient souhlasí c. obrátíte se na soud a žádáte povolení o informování pacientovy ex-manželky d. informujete pacientovu exmanželku. Tato informace může pomoci včas děti diagnostikovat a zachránit jim zdraví či život. e. informujete ošetřujícího lékaře pacientovy ex-manželky

8 Case 23 Fischer, C., (2006) USMLE Medical Ethics: The 100 Cases You Are Most Likely to See on the Exam. Kaplan Publishing, New York. Vaše pacientka má velmi výraznou rodinnou historii rakoviny prsu. Na žádost Vaší pacientky provedete genetický test na BRCA, aby bylo patrno, zda je Vaše pacientka nositelkou mutace. Pacientčin zaměstnavatel Vás písemně žádá o zaslání kopie jakéhokoli genetického testu, který bude na pacientce proveden. Co byste měl/a dělat?

9 23 Poslat zaměstnavateli kopii výsledku genetického testu.
Odkázat zaměstnavatele na právníka naší nemocnice. Žádost zaměstnavatele předložit etické komisi nemocnice. Odmítnout poskytnutí informace zaměstnavateli. Poskytnout zaměstnavateli informaci, pouze pokud opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.

10 23 Poslat zaměstnavateli kopii výsledku genetického testu.
Odkázat zaměstnavatele na právníka naší nemocnice. Žádost zaměstnavatele předložit etické komisi nemocnice. Odmítnout poskytnutí informace zaměstnavateli. Poskytnout zaměstnavateli informaci, pouze pokud opakovaný test ukáže pozitivní výsledek.

11 John Sulstone against genetic discrimination
„Před sto lety neexistovalo spravedlivé zacházení se ženami; neměly ani právo volit. Neexistovalo spravedlivé zacházení s lidmi různých ras. V současnosti jsme ustanovili práva obou těchto skupin. Nyní potřebujeme tato práva roztáhnout přes celou genetiku.“

12 geny

13 V roce 1991 Stephen Mobley zastřelil v pizzerii zaměstnance této pizzerie zezadu do hlavu a následně se tímto činem vychloubal před svými přáteli. Později, po odsouzení se Mobley odvolal k Nejvyššímu Soudu. Jeho nová obhajoba: způsobily to mé geny.   Mobleyho obhájce poukázal na dlouhou rodinnou historii genetické zátěže a kriminálního chování Mobleyho rodiny a zdůraznil, že široký rámec genetických faktorů poslal svého nositele nevyhnutelně na cestu zločinu. Mobleyho případ stojí v centru starých debat "nature versus nurture" co se týče odpovědnosti a vývoje lidského chování.    

14 H.G.Brunner

15 H.G.Brunner pouze muži 50 % mužů X chromosóm

16 Abdelmalek Bayout Abdelmalek Bayout, alžírský občan, žijící v Itálii d roku 1993, připustil, že v roce 2007 ubodal k smrti Walter Felipe Novoa Pereze. Perez, Kolumbijec žijící v Itálii, podle Bayoutova svědectví, jej urazil. Urážka se týkala „ kohl eye make-up“, kterým byl Bayout nalíčen. Bayout, muslim, nosil tento make-up z náboženských důvodů. Během soudního procesu požádal Bayoutův obhájce, Tania Cattarossi, soud aby vzal v úvahu fakt, že jeho klient byl v inkriminovanou dobu mentálně nemocen. Poté, co si soud vyžádal tři psychiatrické posudky, soudce, Paolo Alessio Vernì , částečně souhlasil s tvrzením, že Bayoutova mentální choroba byla polehčujícím faktorem a odsoudil jej na 9 let a 2 měsíce do vězení – což bylo o tři roky méně, než by byl Bayout odsouzen, pokud by byl shledán psychicky zdráv.

17 Abdelmalek Bayout ovšem v odvolacím řízení v květnu 2009 soudce Odvolacího soudu v Terstu požádal forenzní specialisty o nové nezávislé psychiatrické vyšetření , aby bylo možno rozhodnout, zda by se rozsudek nedal dále zmírnit. V této nové zprávě Pietro Pietrini, molekulární neurovědec z University of Pisa, a Giuseppe Sartoria, kognitivní vědec z University of Padova provedli sérii testů a nalezli abnormality v mozkových scanech a v pěti genech, které byly spojovány s násilným chováním – včetně kódující enzym metabolizující neurotransmittery monoamin oxidázu A (MAO A). Ve studii z roku 2002 kterou provedl Terrie Moffitt,genetik z the Institute of Psychiatry, King's College, London, bylo objeveno, že nízké hodnoty exprese MAO A mohou být spojovány s agresivitou a kriminálním chováním mladých chlapců vychovávaných za těžké rodinné i sociální situace (abusive environments).

18

19 Abdelmalek Bayout Ve své zprávě Pietrini a Sartori konstatoval, že geny pana Bayouta jej mohly učinit náchylnějším pro násilnické chování, ´pokud by byl vyprovokován. „Máme stále početnější důkazy, že určité geny spolu s určitým tlakem prostředí mohou predisponovat osoby k určitým typům chování.“ řekl Petrini. Na základě genetických testů soudce Reinotti snížil o další rok trest obžalovanému, argumentujíce, že geny obžalovaného „jej učinily obzvláště agresivním ve stresující situaci“. Při stanovování verdiktu Reinotti uvedl, že důkazy související s MAO A soud považoval za obzvláště přesvědčivé. Reinotti učinil své rozhodnutí v září 2009.

20

21 XYY muži Jsou XYY muži častěji ve vězení než XY muži?
1965, Edinburgh: ze 197 mužů v daném vězení, kteří byli otznačeni jako“nebezpeční násilníci“ jich 7 bylo XYY. těchto 7 mužů činilo 3,5 % ze všech. Ale protože v normální populaci tvoří XYY muži pouhá 1,3 %, uzavřeli autoři studie, že 3,5 % mužů ve vězení je 20x vyšší číslo než je frekvence XYY v normální populaci.

22 XYY muži Z těchto statisticky dosti pochybných dat bylo vyvozeno, že 47. chromosom (Y) způsobuje, že jeho nositelé jsou mentálně subnormální a mají tendenci k hyperagresivitě a násilnému chování.

23 XYY males V současnosti tato data nejsou považována za důvěryhodná.

24 XYY muži XYY muži se podle současných výsledků zdají
ne agresivnější než zbytek populace mohou být vyšší mohou být méně inteligentní hyperaktivní impulzivnější Nicméně, výzkum z 60. let stigmatizoval celou jednu generaci XYY mužů a vedl k potratům velkého množství fetů s tímto karyotypem. (Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and Explanations of the Link between Crime, Violence, and Race. in Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns Hopkins University Press, Baltimore. p. 157)

25

26

27

28 Geny a chování 60 % vražd v USA spáchali Afroameričané, přestože tvoří jen 12 % populace. ale předtím, než označíme Afroameričany za obzvláště nebezpečné, je třeba si všimnout že počet vražd v Karibiku a v Africe není vyšší než v jiných zemích. abychom tedy vysvětlili toto vysoké procento vražd, musíme se podívat spíše na environmentální faktory než na vrozenou genetickou konstelaci.

29 Věznění Afroameričanů x Evroameričanů
1933: černých je ve vězení přibližně dvakrát tak víc jako bílých 1950: 4x víc 1970: 6x víc polovina 90. let: 7x víc neexistuje genetické vysvětlení tento prudký nárůst odráží spíše sociální, ekonomické a politické faktory. (Duster, T., (2006) Behavioral Genetics and Explanations of the Link between Crime, Violence, and Race. in Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., Wrestling with Behavioral Genetics. Johns Hopkins University Press, Baltimore. p. 158)

30 Geny „pro“ kriminální chování
zločin = čin nebo účast na aktivitě, která je zakázaná kriminální chování mohu se dopustit jen jednou v životě může být profese krádeže v obchodech x kapsářství aplikace nervového plynu v metru zastřelení lékaře pracující v klinici provádějící potraty „zločiny bílých límečků“ = neexistuje „zločin“

31 Kriminalita v USA je v přepočtu 7x více vražd než ve Velké Británii
…je to důkaz, že Američané mají více „genů pro agresivní chování“? ...skoro určitě ne, neboť k rozdělení populace došlo velmi nedávno Austrálie byla po dlouhý čas trestaneckou kolonií, kam byli vyváženi vězni z Velké Británie v současnosti není v Austrálii vyšší kriminalita než ve zbytku světa

32 „My genes made me to do it“ argument
je nízká aktivita MAOA argumentem v soudních přelíčeních, kdy se jedná a snížení trestu nebo dokonce o osvobození? nebo naopak, mohla by přítomnost genetické náchylnosti ke kriminálnímu chování znamenat přísnější trest, zdůvodněný faktem, že recidiva je po tuto osobu pravděpodobnější? Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 332

33 studie, která se zabývala muži na Novém Zélandu prokázala, že varianta spojovaná s nízkou aktivitou MAOA byla asociována s násilným chováním a odsouzením do vězení, avšak pouze v případě, kdy byl jedinec vystaven v mládí signifikantně špatným výchovným vlivům. Collins, F., (2010) The Language of Life. Profile Books LTD. London, GB. p. 332

34 Behaviorální genetika a morální odpovědnost
pokud jsou někteří lidé identifikováni jako násilníci z důvodů diagnostikovatlených parametrů a získávají tak zvláštní úlevy, pak jiní lidé, kteří jsou rovněž násilníci se mohou ptát, co je tedy odlišuje od těchto „genetických násilníků“ pokud je určitý typ násilného chování zapříčiněn fyzickálními důvody, pak i ostatní násilnické chování může být vysvětlováno rovněž tak. pokud má veškeré chování biochemické a potažmo genetické příčiny, proč by někdo měl být považován za morálně odpovědného? (Kaebnick, G.E., (2006) Behavioral Genetics and Moral Responsibility. in Parens, E., Chapman, A.R., Press, N., (eds.) Wrestling with Behavioral Genetics. John Hopkins University Press, Baltimore, p.221)

35 Poznámka pod čarou díky genetice populací a Hardy-Weinbergovým rovnicím je zřejmé že sterilizace či eliminace nemocných (autosomálně recesivní chorobou kterou způsobuje jeden gen) je zbytečná pokud by například byla frekvence onemocnění 1/ – pak je zřejmé že ve všech nemocných se nachází pouze 1 % všech „škodlivých“ alel populace; 99 % „škodlivých“ alel se nachází ve zdravých heterozygotech

36 geny ovlivňují chování

37 Artificial selection

38 Mice in an open field

39 Mice in an open field

40 Geny a chování Vliv genetiky na chování: tak, jako geny odpovídají za blond nebo tmavé vlasy, tak odpovídají i za tvorbu chemikálií v mozku a tím i za chování. Individuální rozdíly v chování mezi jednotlivci nebo i mezi skupinami mohou mít genetický podklad východní pobřeží Afriky (Etiopie, Keňa): běžci na dlouhých tratích západní pobřeží Afriky: sprinteři

41 Geny a chování Pokud soud chápe jako polehčující okolnost narušené rodinné poměry a zanedbanou výchovu - proč by neměl brát v potaz i narušené geny?

42 Geny a chování Karl Popper: „jakýkoli pokus zřídit nebe na zemi zplodí peklo“ neexistuje „ideální člověk“ – molekulární genetici tedy nebudou schopni dělat „z lidí anděly“… …ale mají možná skromnější cíl: zabránit, aby se z lidí stávali ďáblové

43 Geny a chování Diskriminace
nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme nositeli je nepřijatelné, aby společnost stigmatizovala osoby v riziku genetické choroby a tak ještě zvětšovala jejich břemeno geny by měly být považovány za osobní vlastnictví jedince

44 Genetická modifikace zárodečných buněk
terapeutický efekt genové terapie somatických buněk je omezen na konkrétního pacienta a nezasáhne jeho potomky bylo již vytvořeno množství laboratorních zvířat, nesoucích upravené geny ve svých zárodečných buňkách (transgenní organismy): myši, laboratorní krysy, králíci a další.

45 Diskriminace nejsme odpovědni za geny, jejichž jsme nositeli
je nepřijatelné, aby společnost stigmatizovala osoby v riziku genetické choroby a tak ještě zvětšovala jejich břemeno geny by měly být považovány za osobní vlastnictví jedince

46 Diskriminace Kare Berg:
požaduje společnost, ve které by bylo zakázáno třetím stranám: požadovat genetické testování klást otázky, zda byla daná osoba geneticky testována vědět, zda je či není genetická choroba v rodině dané osoby The „third parties“: the employment or insurance market

47 Úmluva o lidských právech a biomedicíně
Article 11 – Non-discrimination Jakákoli forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázána.

48 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 13 – Interventions on the human genome Zásah, směřující ke změně lidského genomu, lze provádět pouze pro preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pouze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků

49 „Rekreační genetika“ Dokazování etnicity
Otázka je do jaké míry funguje Zatíženo velkou chybou, původ může být rozředěn Test stojí pouhých 99 – 250 dolarů

50 prostředí

51 Behaviorismus člověk je nic než kus plasetlíny...

52 Prostředí prenatální environmentální vlivy
nutriční balance a kolísání hladiny hormonů během těhotenství expozice drogám, chemikáliím, toxinům etc. postnatální environmentální vlivy vliv rodičů, interakce se sourozenci, vztah k vrstevníkům, výchova a vzdělání etc. fyzické nemoci, psychologický stres, kulturní zkušenosti, pořadí narození etc.

53 Behaviorismus l´éducation peut tout
Filosof Claud-Adrien Helvétius ( ) vydává v roce 1758 knihu De l´Esprit, ve které píše: „Všichni lidé se rodí se stejnou mentální kapacitou; nejrůznější rozdíly, které vnímáme mezi lidmi tak ostře, nejsou ničím než výsledkem odlišného sociálního prostředí a příležitostí.“ (Reich 1995). O 15 let později vydává Helvétius knihu De l´Homme, jejíž základní myšlenka je totožná - „l´éducation peut tout“ (vzdělání může vše).

54 Etika behaviorismus: „. . .dejte mi tucet zdravých dětí a možnost je vychovávat a zaručuji vám, že každého z nich, kterého náhodně vyberu, budu schopen vychovat do jakékoli profese chcete – doktora, právníka, umělce, obchodníka – a nebo, ano, žebráka či zloděje; to vše bez ohledu na jejich talenty, schopnosti, dovednosti či rasovy´ původ jejich předků.“ (Watson 1925)

55

56 Genetické choroby

57 Jedinečná povaha genetických chorob
Genetické choroby postihují celé rodiny, nejen jednoho člověka. Vědomí genetické choroby u pacienta může mít vážné následky pro členy jeho rodiny; „pacientem“ je spíše celá rodina než jednotlivec podání kvalifikované informace většinou vyžaduje detailní znalost zdravotního stavu dalších členů rodokmenu

58 Jedinečná povaha genetických chorob
Genetické choroby mohou postihnout více než jednu generaci. Genetická choroba tedy může postihnout i osoby dosud nenarozené, dosud neexistující. Je nezbytně nutná potřeba uchovávat informace po velmi dlouhou dobu (přes několik generací) a zaručit ochranu těchto dat. U mnoha chorob (a jejich počet se zvyšuje) je možno předpovědět riziko onemocnění či fakt onemocnění i u osob, které jsou dnes ještě zcela zdravé nebo ještě nenarozené

59 Jedinečná povaha genetických chorob
Potřeba informací ohledně učinění předpovědi risku onemocnění zdravých či ještě nenarozených osob je do určité míry v rozporu s právem na soukromí nemocných osob, jejichž choroba je důvodem, proč je celá situace vlastně známa. Je nezbytné najít rovnováhu mezi potřebou získání informací pro jednu osobu a právem na soukromí jiné osoby, která je s ní v příbuzenském poměru.

60 Jedinečná povaha genetických chorob
Potřeba informací ohledně učinění předpovědi risku onemocnění zdravých či ještě nenarozených osob je do určité míry v rozporu s právem na soukromí nemocných osob, jejichž choroba je důvodem, proč je celá situace vlastně známa. Je nezbytné najít rovnováhu mezi potřebou získání informací pro jednu osobu a právem na soukromí jiné osoby, která je s ní v příbuzenském poměru.

61 Kazuistika Catherine je 14ti letá dívka, která je vyšetřována z důvodu primární amenorrhey a je zjištěna diagnóza „úplná androgenní necitlivost“/complete androgen insensitivity syndrome (CAIS)/. Tento syndrom, dříve zvaný syndroim testikulární feminizace je genetická nemoc, při které fetus XY je necitlivý k androgenům a narozené dítě tedy externě vypadá jako normální holčička. Tato holčička ovšem nemá ani uterus, vejcovody a ani ovária; testes jsou přítomny buď v abdomenu nebo v tříslovém kanálu (canalis inguinalis) . Jedinci s tímto syndromem nemají žádné pubické nebo axilární ochlupení, jsou sterilní a nemohou mít děti. syndrom je obvykle zachycen v pubertě, kdy by dívka měla mít první menses a nemá. Testes jsou při léčbě odstraněny a pacientkám je aplikována terapie na bázi estrogenů.

62 Kazuistika Měl by lékař respektovat přání rodičů a nesdělit pacientce diagnózu úplné androgenní necitlivosti? Catherine je velmi dobrou atletkou a zabývá se ženským hokejem. Její trenér ji zasponzoroval účast v kvalifikaci do olympijského hokejového týmu. Lékař se snaží přesvědčit rodiče, avšak rodiče trvají na tom, aby diagnóza nebyla jejich dceři sdělena.

63 María José Martínez-Patiño
španělská překážkářka ve věku 22 let byla v roce testována na Světovém šampionátu v Helsinkách. Obdržela „Certifikát femininity“   1985 na Světových univerzitních hrách v Kobe v Japonsku se podrobila dalšímu testu. V tomto testu neprošla a bylo jí zabráněno běžet. leden Zvítězila ve Španělsku v závodě na 60 metrů překážek. její příběh se však stal známým a byla vyloučena z národního týmu.

64 María José Martínez-Patiño
nebylo jí dovolena závodit na letních olympijských hrách v Soulu 1988 1990: bylo jí znovu dovoleno závodit. Bylo ale již příliš pozdě: na olympiádu v Barceloně se nekvalifikovala o setinu sekundy.

65 María José Martínez-Patiño
Byla jsem vyloučena z naší atletické koleje, moje stipendium mi bylo odebráno, moje dosažené časy byly vymazány z národních záznamů. Cítila jsem se zostuzená a v rozpacích. Ztratila jsem přátele, snoubence, naději a energii. Avšak věděla jsem že jsem žena a že mi moje genetická odlišnost nedala žádnou nefér výhodu. Těžko bych mohla předstírat, že jsem muž; mám prsa a vagínu. Nikdy jsem nepodváděla. Bojovala jsem proti mé diskvalifikaci.

66 Genetické poradenství
Je známo přes 6000 nemocí podmíněných geneticky, které mohou vyústit spontánní potrat, porod mrtvého dítěte, smrt brzy po porodu či problémy v dětství nebo v dospívání

67 genetické poradenství

68 Genetické poradenství
nedirektivnost informovaný souhlas lékařské tajemství

69 Genetické poradenství
V procesu genetického poradenství se jeden nebo více poradců snaží pomoci jedinci nebo rodině v: (1) porozumění všem lékařským faktům, jako je diagnóza, pravděpodobný průběh nemoci, možnosti terapie (2) porozumění tomu, jakou roli má dědičná složka a jakou roli hraje prostředí. Rovněž porozumění tomu, jaký risk onemocnění je u blízkých příbuzných (3) porozumění tomu, jaké jsou eventuální alternativní možnosti léčby

70 Genetické poradenství
(4) volbě dalšího postupu, který ovlivňuje velikost risku choroby, rodinné cíle, etické či náboženské postoj rodiny. Jednat je třeba v souladu s těmito postoji a s názory radících se. Rovněž sem patří porozumění všem možnostem prokreační aktivity (antikoncepce, potrat, domácí péče, ústavní péče atd.) (5) pomoci vyrovnat se se svou chorobou

71 Genetické poradenství
Výsledky testů mohou být pro jedince hluboce zraňující, a to v případě nejen odhalení choroby samotné, ale i pokud je osoba testována jako přenašeč. Tyto výsledky mohou navodit pocit vulnerability a porušit osobnostní i sociální vnímání vlastní identity. Jedinci mohou sami sebe klasifikovat jako „kazové“, „nedokonalé“, „defektní“, „abnormální“ nebo mohou mít obavy že je takto budou posuzovat druzí a že toto stigma přenesou i na své děti

72 Indikace obvyklé pro doporučení ke genetické konsultaci
1. Předchozí dítě s četnými kongenitálními anomáliemi, mentální retardací nebo izolovaným případem vrozených vývojových vad, jako je např. defekt neurální trubice, rozštěp rtu a patra 2. Rodinná anamnéza s dědičným postižením, jako je neural tube defects, cystická fibróza, syndrom fragilního X nebo diabetes 3. Prenatální diagnostika pro vyšší věk matky nebo jinou indikaci 4. Konsanguinita 5. Vystavení účinkům teratogenu, jako jsou chemikálie v zaměstnání, medikace, alkohol 6. podezření, že rodiče by mohli být přenašeči genetické choroby

73 Indikace obvyklé pro doporučení ke genetické konsultaci
7. Opakovaný potrat nebo infertilita 8. Nově diagnostikovaná abnormalita nebo genetické postižení 9. Před genetickým vyšetřením nebo po obdržení výsledků, zejména při vyšetření pro pravděpodobnost postižení s manifestací v pozdějším věku, jako je rakovina nebo neurologická nemoc 10. V návaznosti na pozitivní novorozenecký test, jako při PKU, nebo screening na heterozygozitu, jako u Tay-Sachsovy choroby

74 Genetické testování pro některé geny dává jasné výsledky
většinou se však rozpadá do tří kategorií mutace způsobuje nemoc nevíme (VIZ počet repeticí CAG 35 – 40 u HD) gen je „zdravý“, normální, vše je v pořádku

75 Testování biochemické a genetické
zkoumá se enzymatická aktivita, přítomnost a správná hladina metabolitů (např. cukrů a aminokyselin) obecně je rychlejší a lacinější genetické někdy je biochemický test invazivní, obtížný a drahý (např. biopsie jater), jindy biochemický test neexistuje jindy se snažíme na problém přijít dříve, než se metabolicky projeví

76 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy: mezikulturní srovnání provedené mezi poradci 18 národů J. Fletcherem aD. Wertzovou Fletcher a Wertz obeslali rozsáhlými dotazníky genetické poradce 18-ti zemí. Ze obeslaných osob odpovědělo 677 (64%). Studie probíhala opakovaně v letech a 1990. Většina (92-94%) poradců jsou zastánci nedirektivního přístupu

77 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy:
Větší než 75% shoda: plné odhalení konfliktních diagnostických nálezů, dvojakých výsledků, kontroverzních interpretací atd. zachování důvěrnosti k matkám: nesdělování zjištění falešné paternity sociálním otcům

78 Lékařští genetici v konfrontaci s etickými dilematy:
Shoda nenastala (51-60%) v otázkách sdělení diagnózy Huntingtonovy choroby příbuzným proti přání pacienta sdělení, který z rodičů je přenašečem translokace způsobující Downův syndrom sdělení genotypu XY ženám

79 Autosomálně dominantně děděné choroby
Huntingtonova choroba Autosomálně dominantně děděné choroby

80 Huntingtonova choroba
popsána 1872 lékařem Dr. George Huntingtonem

81 Huntingtonova choroba
= degenerativní neuropsychiatrická nemoc, zasahující basální ganglia, ovšem postihující rovněž široké oblasti celého nervového systému dědičnost je autosomálně dominantní: P: Aa x aa F1: Aa Aa aa aa 1 : 1 = každé dítě, které má jednoho postiženého rodiče má 50% risk, že je nositelem HD alely

82 Huntingtonova choroba
Symptomy se objevují obvykle mezi 35 a 50 rokem života... ...ačkoli nemoc může propuknout kdykoli mezi dětstvím a pokročilým věkem v 10% případů nemoc propuká v dětství či jinošství smrt nastává v průměru 15 let po objevení se prvních příznaků jedná se o tzv. late-onset disease, symptomy se objevují obvykle ve věku, kdy již postižená osoba má vlastní děti

83 Huntingtonova choroba Symptomy
změna osobnosti a snížené kognitivní schopnosti. irritabilita hněv deprese obtížnost v učinění rozhodnutí těžké učení nových informací odpovídání na otázky zapamatování si důležitých informací Rodina a přátelé si těchto změn mohou všimnout dříve než pacient samotný.

84 Huntingtonova choroba
byl objeven gen způsobující Huntingtonovu chorobu. Nachází se na p raménku chromozómu 4, konkrétně 4p16.3. gen byl isolován gen je defektní kvůli abnormálně velkému počtu repeticí CAG jakou funkci v organismu má zdravý gen, není známo

85 Huntingtonova choroba
jakmile nemoc propukne, nezastavitelně pokračuje bez remisí smrt nastává na selhání srdce, pneumonii nebo infekce

86 Huntingtonova choroba
Objev HD genu v roce 1993 vyústil v dostupnost přímého genetického testování pro osoby v riziku choroby nebo pro osoby již nemocné pro potvrzení diagnózy. Z krevního vzorku se analyzuje DNA a zjistí se počet repetic CAG v HD lokusu terapie v současnosti neexistuje, uvažuje se o léčbě kmenovými buňkami žádost o provedení testu je většinou založena na úmyslu založit rodinu a plánování rodičovství či na plánu pro další vlastní život.

87 Huntingtonova choroba
Zdraví jedinci mají obvykle 28 nebo méně repeticí CAG jedinci postižení Huntingtovou chorobou mají obvykle 40 nebo víc repeticí CAG (CAG kóduje glutamin) malé procento osob má však počet repeticí mezi 30 až 40, tedy v zóně, kdy nelze přesně určit, zda nemoc propukne či ne. Nestabilní trinukleotidová repetice se může prodloužit při přenosu z rodiče na dítě

88 Huntingtonova choroba
Note: Dr. Michael McCormack cituje případ, kdy měla pacientka o jednu repetici více než její matka. Pacientka byla symptomatická již ve 40 letech, zatímco její matka byla v 70 roce věku ještě bez symptomů. Po nástupu nemoci se u někoho stav rapidně zhoršuje, zatímco jindy nemoc progreduje pomaleji.

89 Huntingtonova choroba klinické rysy
Emoční, kognitivní a motorické poruchy nejčastější emoční poruchy: deprese, iritabilita, apatie, výbuchy agrese, impulzivnost, sociální odtažitost kognitivní poruchy: ztráta rychlosti a pružnosti uvažování, zapomnětlivost. Na pracovišti pacient není schopen udržet tempo práce.

90 Huntington´s Disease clinical features
Motorické poruchy: vědomé a nevědomé, involuntární pohyby, zejména chorea. Pacienti mají zprvu zhoršenou manuální zručnost, špatně artikulovanou řeč, potíže s polykáním, později se stávají rigidní a neschopní vykonat jakýkoli voluntární pohyb. Pacienti, kteří se dožijí tohoto stadia jsou upoutáni na lůžko a nejsou schopni se podílet na péči o sebe

91 Huntington´s Disease Genetický test odhalí přítomnost HD alely, ale nikoli nástup nemoci USA: v současnosti asi nemocných; dalších jsou v riziku onemocnění Huntingtonova choroba je rozšířena přibližně stejně jako cystická fibróza a více než hemofilie

92 Huntington´s Disease Varlam Šalamov ( )

93 Huntingtonova choroba etické problémy
Nancy Wexler

94 Nancy Wexler její matka onemocněla HD a zemřela v roce 1978
žádná z dcer nemá symptomy HD “genetický test dá lidem křišťálovou kouli, ve které uvidí budoucnost: na město už nespadnou žádné bomby až do konce války – nebo bomba zasáhne náš dům, zabije rodiče a ohrozí děti? Alice and Nancy Wexler, 2012

95 Huntington´s Disease ethical issues
Informační právo na sebeurčení: právo vědět právo nevědět

96 Right to not know Huntingtonova choroba
Citáty: „Patřím k lidem, kteří zastávají názor, že život by byl velmi nudný, kdybych měl v ruce křišťálovou kouli a znal budoucnost…tohle je můj způsob vidění věcí…ani dřív jsem nechtěl vědět co jednou přijde v budoucnu…dřív jsem žil ze dne na den…. proč nežít prostě jen tak přítomností dneška jak je zde…žít pro dnešek a nedělat si starosti co bude zítra…zítřek bude mít dost vlastních starostí…proč se zatěžovat s tím vším…protože jestli to přijde [HD]…protože jestli to přijde….můžu si dát udělat testy a zjistit že jsem pozitivní a můžu zemřít na rakovinu nebo na infarkt mnohem dřív než mě dostane HD….“

97 Right to know Huntington´s disease
Právo nevědět se může stát eticky problematické v okamžiku, kdy volba nevědět může mít vážné následky pro třetí stranu, jakou je snoubenka při plánování manželství a rodiny. Rozhodnutí informovat snoubenku (potenciální manželku) o známém risku závažné choroby musí být učiněno osobou samotnou. tato morální povinnost informovat snoubenku nemůže být zakotvena v zákoně.

98 Right to know Huntington´s disease
u těch, co se rozhodli využít práva nevědět, popsána hypervigilance k příznakům Mezinárodně se testují pouze osoby nad 18 let Prenatální test je ale možno udělat Více na

99 Familial hypercholesterolemia
Osoby s genetickou predispozicí nemusí nutně onemocnět. Na praktické rovině se předpověď risku onemocnění stane dostupným pro choroby jako jsou některé typy rakoviny, alergie, psychózy a další běžné nemoci znalost risku onemocnění se pro daného člověka může stát pozitivním stimulem pro změnu životního stylu, změnu diety atd.

100 Convention on Human Rights and Biomedicine (Oviedo Convention) 1997
Article 12 – Prediktivní genetické testování Vyšetření, která předpovídají geneticky podmíněné nemoci, nebo která slouží k určení nositele genu způsobujícího nemoc, nebo k odhalení genetické predispozice nebo náchylnosti k nemoci, lze provést pouze pro zdravotní účely nebo pro vědecký výzkum spojený se zdravotními účely a v návaznosti na odpovídající genetické poradenství.

101 Srpkovitá anémie

102

103 Srpkovitá anémie nemoc je způsobena pozměněnou molekulou hemoglobinu: v šesté pozici β- globinového řetězce je místo kyseliny glutamové zařazen valin

104 Srpkovitá anémie

105 Sickle cell disease

106 Sickle cell disease

107

108

109 Choroby vázané na chromosom X

110 DMD: Duchenne Muscular Dystrophy
gen je veliký, současné testování odhalí jen některé mutace v případě, že se rodině narodí postižený chlapec, a genetický text neodhalí ani v něm ani v matce mutaci, jsou rodiče postaveni před těžkou volbu: již nemít děti mít děti a doufat že budou zdravé rozhodnout se pro to mít jen holčičku (50 % šance že bude přenašečka a zcela jistě bude zdravá)

111 Diskriminace co třeba Turnerův syndrom - je důvod k abortu nebo není? A co Huntington? Diskutabilní jsou aborty pro dominantně děděné choroby i pro aborty chlapců s nemocemi přenášenými X chromozómem – Duchenova svalová dystrofie nebo hemofilie A – zcela neospravedlnitelné by byly aborty děvčat přenašeček. Ovšem u testování preembryí někdo vidí morálně ospravedlnitelné zavést embryo zcela zdravé but when the decision to select against a child is based on sex alone or on things regarded as cosmetic or falling within the normal range of human variability, little if any support will be found for such choices

112 Poznámka pod čarou díky genetice populací a Hardy- Weinbergovým rovnicím je zřejmé že sterilizace či eliminace nemocných (autosomálně recesivní chorobou kterou způsobuje jeden gen) je zbytečná pokud by například byla frekvence onemocnění 1/ – pak je zřejmé že ve všech nemocných se nachází pouze 1 % všech „škodlivých“ alel populace; 99 % „škodlivých“ alel se nachází ve zdravých heterozygotech

113 (president of Hereditary Disease Foundation):
Nancy Wexler (president of Hereditary Disease Foundation): I´ve heard people say – including people in the Congress and even some scientists – that the public can be hurt by genetic information. It´s true that in the past that information has been used against people. But genetic information itself is not going to hurt the public; what could hurt the public is existing social structures, policies and prejudices against which information can ricochet. We need genetic information right now in order to make better choices so we can live better lives. We need the improved treatments that will eventually be developed using genetic information. So I think the answer is certainly not to slow down the advancing science, but to try, somehow, to make the social system more accomodating to the new knowledge.

114 genetický screening

115 Genetický screening = vyšetření všech příslušníků dané populace nebo části této populace bez ohledu na rodinou anamnézu

116 Genetický screening a Genetické testování
Genetic Screening = programy, mající za cíl identifikovat osoby v dané subpopulaci, jejichž genotypy naznačují, že oni nebo jejich potomstvo mají vyšší risk pro genetickou chorobu nebo přenašečství. Genetic testing = lékařská procedura mající za cíl determinovat přítomnost nebo nepřítomnost nemoci, přenašečství nebo markeru u individuálního pacienta.

117 Genetický screening novorozenců - kdy se provádí
Léčba je dostupná Časné zahájení léčby ještě před manifestací onemocnění průkazně snižuje nebo eliminuje závažnost postižení Rutinní pozorování a vyšetření neodhalí u novorozence onemocnění – test je zapotřebí K dispozici je rychlý a levný laboratorní test, vysoce citlivý (bez falešně negativních výsledků) a přijatelně specifický (málo falešně pozitivních výsledků) Postižení je dostatečně frekventní a závažné k zdůvodnění nákladů screeningu, tj. screening je rentabilní Sociální infrastruktura je schopná zabezpečit informaci rodičů a lékařů o výsledcích testu a zahájení léčby a poradenství

118 Screening heterozygotů
Vysoká frekvence nosičů, alespoň ve specifické populaci K dispozici je levný a spolehlivý test s velmi nízkou frekvencí falešných pozitivit a negativit Dostupnost genetického poradenství pro heterozygotní páry Dostupnost prenatální diagnostiky Populace cílená pro screening jej akceptuje a dobrovolně participuje

119 Genetický screening Genetic screening
Už od 60. let se prováděl kvůli rh faktoru. UK: od 1973 rovněž na fenylketonurii Rizika: Otevřený nebo skrytý nátlak neautorizovaný přístup k datům

120 Genetický screening Screening se provádí:
Na celé populaci, nebo na části populace definované pohlavím nebo věkem – např novorozenci na PKU Podskupiny populace, kde je známo že je velký risk: Aškenázové pro Tay-Sachsovu nemoc, kde takto mohou být detekováni zdraví heterozygoti. Skupiny, ve kterých mohou hrát genetické faktory roli v některých, i když ne všech problémech. Např. jedinci se zhoršenou schopností se učit mohou být testováni na fragilní X chromozóm

121 Proč se dělá genetický screening?
přímé dobro osobám, rodinám nebo populacím, kterých se screening týká (léčba choroby, zabránění jejímu šíření) získání epidemiologických údajů (frekvence výskytu, způsob šíření). Výzkum nesmí být nadřazen dobru osoby, pro kterou je prováděn omezení nebo zastavení šíření choroby. U genetických chorob obtížené, částečné výsledky Kyperský projekt beta thalasemie

122 Genetický screening Neonatální (novorozenci) – PKU, congenital hypothyroidism, SCD, CF (na trypsin v krvi) Starší děti – Tay-Sachs, beta thalassaemia, CF Páry nebo ženy před těhotenstvím – Tay-Sachs, hemoglobinové nemoci Antenatal – thalassaemia na Kypru

123 Genetický screening Cíle jsou:
přispět k zlepšení zdraví osoby, která trpí genetickou chorobou a/nebo pomoci přenašeči daného abnormálního genu učinit informovanou volbu vzhledem k reprodukci a/nebo přispět k odstranění úzkosti rodin a komunit čelící budoucnosti této genetické choroby

124 Výhody a nevýhody screeningu
pro jedince, rodiny a společnost je potřeba pečlivě zvážit pro každý screeningový program. Je třeba zvážit zejména prediktivní moc a přesnost genetického testu užitek pro informovanou osobní volbu co se týče reprodukčních rozhodnutí psychologický dopad na jedince i rodinu terapeutické možnosti

125 Výhody a nevýhody screeningu
možné sociální a ekonomické dopady (pojištění, stigmatizace) finanční prostředky pro daný screening při omezených zdrojích nebezpečí “genetického fatalismu”

126 reproductive rights

127 Reproductive decision-making
potential parents who know they have, or might be carriers of, genetic disorders are faced with difficult decisions about whether to have children of their own, The options are: to proceed with a planned pregnancy not to have children to adopt children to use donor eggs, sperm or embryos to avoid the risk of the child being born with the genetic disorder

128

129

130

131 Some comments... "I find it interesting how some people so quickly reduce a disabled or ill person's life to a 'life of misery', and therefore a life that shouldn't be if at all possible. I would want to know how many disabled people those who hold such opinions actually know. It is possible to live a full life with disabilities - just more challenging." "I am 32 and still suffering from my father's hereditary disability and I can tell you that I hate him for that. He knew he will pass it on to any child of his and yet that wasn't bad enough. I regret his selfish attitude and I haven't spoken to or seen him in many years because of this. You are right to ask you some questions: make sure you find the right answers not just the ones that suits you." "The assumption that the less-abled live exclusively painful, distressing lives is troubling. Yes, it is hard and difficult. Are many of you really suggesting they are better of dead, or not existing at all? Perhaps you should ask a few disabled people. Yes, they suffer but few want to die, and those that do, require more care and love, not to hear that science should eradicate their very existence"

132

133 S díky za pozornost Marek Vácha