Traumata urogenitálního systému

Prezentace na téma: "Traumata urogenitálního systému"— Transkript prezentace:

1 Traumata urogenitálního systému
Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Traumata urogenitálního systému Doc. MUDr. Robert Grill PhDr.

2 Poranění ledvin-etiologie a patogeneze
Otevřená ( bodná, střelní poranění) Uzavřená ( 80-85% všech poranění ledvin) -přímý tupý náraz -decelerační poranění Iatrogenní (poranění parenchymu při otevřených operacích, ESWL, u perkutánních výkonů na ledvině) b a Mechanizmus urazu- a)přímý tupý náraz b) decelerační poranění

3 Klasifikace poranění ledvin
V současnosti používána klasifikace AAST 1. stupeň(nejčastější)-kontuze, nebo neexpandující subkapsulární hematom, žádné lacerace 2. stupeň- neexpandující perirenální hematom, kortikální lacerace < 1cm, bez extravazace 3. stupeň- kortikální lacerace > 1cm, bez extravazace moči 4. stupeň- lacerace skrze kortikomedulární junkci do vývodného systému, nebo poranění segmentální renální arterie, nebo žíly s hematomem 5. stupeň- roztříštěná ledvina, nebo poranění cévní stopky ledviny, nebo avulze

4 Symptomatologie poranění ledvin
Hematurie( při 80-90% poranění ledvin)- stupeň se závažností poranění nekoreluje/ 1/3 nemocných s poraněním renálních cév hematurii nemá/ Bolestivost bederní krajiny zvýrazňující se při palpaci Oděrky na boku Krepitace dolních žeber Nauzea, zvracení, oblenění peristaltiky, známky NPB Známky hypovolemického šoku( systolický TK < 90mm Hg, P > 90/min, oligurie až anurie, studená kůže, pocení, psychický neklid, oslabeným puls …..).

5 Diagnostika poranění ledvin
Zásadní je hemodynamická stabilita pacienta Anamnéza nehody - mechanizmus úrazu ( prudké zpomalení, přímý úder do boku, velikost zbraně u bodných ran…). Osobní anamnéza - se zaměřením se na již existující onemocnění ledvin ( hydronefroza, nefrolithiaza, cysty ledvin, tumory ledvin, operace ledvin) Fyzikální vyšetření- hematurie, ekchymoza na boku, palp. bolestivost bederní oblasti, hmatatelná rezistence v oblasti ledvin, distenze břicha, příznaky NPB, fraktura žeber, Laboratorní vyšetření- rozbor moči, pravidelné kontroly hematokritu, sérová hladina kreatininu

6 Diagnostika poranění ledvin
Zobrazovací metody- indikace pro radiografické vyšetření-makroskopická hematurie, mikroskopická hematurie a šok, sdružené závažné poranění - Ultrasonografie - rychlý, neinvazivní, nenákladní způsob detekce tekutiny perirenálně a v retroperitoneu, orientační zhodnocení stupně poranění ledvin, vyloučení solitární ledviny, dopplerovské zhodnocení funkčního stavu ledviny, indikace dalších radiologických vyšetření - Vylučovací urografie - základní informace o funkci ledvin, dříve základním zobrazovacím vyšetřením, dnes nahrazena kontrastním CT vyšetřením, výnimkou nestabilní pacienti indikováni k akutní chirurgické intervenci/ ,,one-shot“ IVU/. - Počítačová tomografie - zlatý standart u stabilních pacientů, citlivější a specifičtější než IVU, USG a angiografie. Umožňuje zhodnocení tvaru, uložení a funkce ledvin, preexistující onemocnění ledvin, rozsah poranění ledvin, sdružené poranění - Magnetická rezonance - bez výhody oproti CT vyšetření, nevýhodou časová náročnost MR, omezený přístup k pacientovi v průběhu vyšetření a vyšší cena, volba u nemocných s renální insuficiencí nebo alergii na kontrastní látky - Angiografie - do značné části nahrazeno CT, časově náročné, invazivní a méně specifické vyšetření, využití při selektivní embolizaci krvácejících cév, detekce potraumatické arteriovenózní píštěle

7 Poranění ledvin- CT nálezy
3. stupeň- kortikální lacerace 5. stupeň- roztříštěná ledvina/šipky/

8 Terapie a prognóza poranění ledvin
Konzervativní léčba - stabilní pacienti s poraněním ledvin 1-4 stupně je většinou možné léčit konzervativně ( klid na lůžku, dostatečná hydratace,hemostyptická terapie, monitorace vitálních funkcí, ATB profylaxe, opakování zobrazovacích vyšetření ). Operační explorace – indikace : - hemodynamicky nestabilní pacienti - explorace při sdružených poraněních - rozšiřující se nebo pulzující perirenální hematom zjištěný při laparotomii - poranění 5. stupně - incidentální nález již existující renální patologie vyžadující operační terapii

9 Časné a pozdní komplikace u poranění ledvin
Časné komplikace- objevují se během 1. měsíce od poranění, zakrňují krvácení, perinefrický absces, sepsi, močovou píštěl, hypertenzi, močovou extravazaci a urinom Pozdní komplikace-krvácení, hydronefroza, tvorba močových konkrementů, chronická pyelonefritida, hypertenze (u méně než 5% traumat), arteriovenozní fistula, hydronefroza, pseudoaneuryzma

10 Poranění močovodu-etiologie a patogeneze
Vzácné poranění, tvoří 1% všech poranění močových cest Zavřené 18% Penetrující 7% Iatrogenní 75% - gynekologické operace 73% (hysterektomie, ovarectomie, laparoskopické gynekolog. operace…) - chirurgické operace 14% (kolorektální operace, abdominální cévní operační výkony….) - urologické operace 14% (ureteroskopie, zavádění ureterálního katetru)

11 AAST klasifikace poranění močovodu
1. stupeň- hematom 2. stupeň- lacerace < 50 % obvodu 3. stupeň- lacerace > 50 % obvodu 4. stupeň- Úplné roztržení < 2 cm devaskularizace 5. stupeň- Úplné roztržení > 2 cm devaskularizace

12 Symptomatologie u poranění močovodu
Liší se dle etiologie a závažnosti traumatu Bolesti v bederní oblasti Hematurie různého stupně Febrilie Snížená diureza Nauzea, zvracení Urosepse Známky náhle příhody břišní

13 Diagnóza poranění močovodu
Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření (vyšetření moče, krevní obraz, renální funkce) Zobrazovací metody - Ultrasonografie (hydronefroza, hydroureter, extravazace moče) - Nefrogram (zastíněni oblasti pánve nebo retroperitonea) - IVU (opožděné vylučování, dilatace močovodu, deviace močovodu, extravazace kontrasní látky v místě přerušeného močovodu) - CT břicha s kontrastem ( opožděné vylučování, dilatace močovodu, únik kontrastní látky, urinom)

14 Poranění močovodu-IVU
Únik kontrastní látky ze střední třetiny levého močovodu po ureteroskopii

15 Terapie poranění močovodu
Léčba závisí na rozsahu a lokalizaci poranění močovodu Stupeň poranění 1-2 lze řešit konzervativně zavedením ureterálního stentu nebo nefrostomie Stupeň poranění 3-5 vyžaduje operační řešení, volba rekonstrukční techniky je dána místem a rozsahem poranění Používané rekonstrukční techniky - Uretero-ureteroanastomóza - Ureterokalykoanastomóza - Transuretero-ureteroanastomóza - Ureteroneocystostomie s vytvořením Boariho laloku - Ureterocystostomie - Psoas hitch plastika - Vmezeřený štěp z ilea

16 Komplikace poranění močovodu
Urinom Periuretrální absces Píštěl Strictura

17 Poranění močového měchýře- etiologie a patogeneze
2% všech úrazů břicha, často spojené s frakturami pánve Zavřené poranění- přímým hrubým násilím na oblast pánve nebo podbřišku při naplněném močovém měchýři, % pacientů má současně zlomeninu pánvových kostí Penetrující poranění- střelné, bodné Iatrogenní poranění-1/2 všech poranění močového měchýře (transuretrální operace na prostatě, močovém měchýři, gynekologické operace, hernioplastiky)

18 Klasifikace poranění močového měchýře
AAST klasifikace poranění močového měchýře 1. stupeň- kontuze 2. stupeň- intraperitoneální ruptura 3. stupeň- intersticialní poranění 4. stupeň- extraperitoneální ruptura A- jednoduchá B- komplikovaná 5. stupeň- kombinované poranění Extraperitoneální ruptura

19 Symptomatologie u poranění močového měchýře
Bolest hypogastria Makroskopická hematurie nejčastější příznaky Nauzea, zvracení, Paralytický ileus Peritonismus Nemožnost močit Krepitace pánve Hemoragický šok

20 Diagnóza poranění močového měchýře
Fyzikální vyšetření- bolestivost hypogastria, krepitace a instabilita pánevního kruhu, ekchymozy….. Laboratorní vyšetření- krevní obraz, vyšetření moče, Zobrazovací metody - retrográdní ureterocystografie-standardní vyšetření, senzitivita 100%, základem je dostatečná náplň močového měchýře kontrastní látkou minimálně 350ml - CT cystografie s retrográdním plněním močového měchýře kontrastní látkou - IVU v diagnostice ruptury močového měchýře nevhodné vyšetření(malá náplň močového měchýře, ředění kontrastu v močovém měchýři)

21 Trauma močového měchýře-Cystografie
Intra a extraperitoneální ruptura Extraperitoneální ruptura

22 Terapie poranění močového měchýře
Extraperitoneální poranění- zavedení cévky, ATB terapie Indikace k akutní operační revizi - intraperitoneální ruptura - poranění hrdla měchýře - přítomnost kostních úlomků ve stěně měchýře - zachycení stěny měchýře kostními fragmenty - operační revize pro sdružené poranění ostatních orgánů- vyžaduje mezioborovou spolupráci

23 Poranění močové trubice
A. Traumata mužské uretry 1. Poranění zadní uretry /prostatická a membranozní uretra/. 2. Poranění přední uretry /bulbární a penilní uretra/.

24 Poranění uretry- etiologie a patogeneze
1. Poranění zadní uretry Nejčastěji následek poranění pánve / dopravní nehody, pády z výšky/ 2. Poranění přední uretry Tupé poranění Penetrující poranění Iatrogenní poranění Automutilační poranění Pohlavní styk

25 Klasifikace poranění močové trubice
Klasifikace tupého poranění přední a zadní uretry 1. stupeň- poranění způsobené natažením; prodloužení urethry bez extravazace při uretrografii 2. stupeň- kontuze; krev v uretrálním meatu; žádná extravazace při uretrografii 3. stupeň-částečné natržení přední nebo zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění s vizualizací kontrastní látky v proximální uretře nebo močovém měchýři 4. stupeň- úplná disrupce přední uretry. Extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace proximální uretry nebo močového měchýře 5. stupeň- úplná disrupce zadní uretry; extravazace kontrastní látky v místě poranění bez vizualizace močového měchýře 6. stupeň- úplná nebo částečná disrupce zadní uretry se sdruženým natržením hrdla močového měchýře nebo vaginy

26 Symptomatologie poranění močové trubice
Bolesti v podbřišku Uretrorhagie Zástava močení Perineální hematom

27 Diagnóza poranění močové trubice
Fyzikální vyšetření - bolestivost v podbřišku, uretrorhagie, krepitace a instabilita pánvového kruhu, ekchymozy, vysoké uložení prostaty, motýlovitý hematom na perineu Laboratorní vyšetření - krevní obraz, vyšetření moče Zobrazovací metody - retrográdní uretrocystografie - zlatý standart v diagnostice poranění uretry - CT a NMR-užitečné při posuzování anatomie narušené pánve po závažném poranění a vyšetření sdružených poranění - USG - určení polohy močového měchýře při zavádění epicystostomie, rozsah pánevního hematomu

28 Poranění uretry-retrográdní uretrocystografie
Normální nález Poranění zadní uretry

29 Terapie poranění močové trubice
I. Terapie poranění přední uretry 1. stupeň nevyžaduje žádnou léčbu 2. a 3. stupeň lze řešit konzervativně pomocí epicystostomie nebo uretrální katetrizace u závažnějších stupňů poranění - suprapubická derivace, odložená optická uretrotomie, dilatace uretry, u tužších a delších striktur potřebná uretroplastika, u striktur nad 1cm laloková uretroplastika Otevřená poranění-primární sutura uretry, při rozsáhlejším poranění > 1cm dvoudobá plastika uretry II. Terapie poranění zadní uretry Částečná ruptura uretry- epicystostomie, uretrální katetrizace Úplná ruptura uretry- primární obnovení kontinuity uretry, okamžitá otevřená uretroplastika, odložená primární uretroplastiku, odloženou uretroplastiku a odloženou endoskopickou incizi.

30 Poranění uretry u žen U žen existuje pouze zadní uretra
Vzácné poranění vzhledem ke krátkému průběhu a omezenému připojení ke kosti stydké Nejčastější poranění při porodu, iatrogenní poranění, zlomeniny předního oddílu pánve Symptomatologie obdobná jako u poranění mužské uretry V diagnostice má těžiště uretroskopie před technicky špatně proveditelnou uretrografii Většinu poranění lze řešit primární suturou z retropubického nebo transvaginálniho přístupu

31 Komplikace poranění močové trubice
Inkontinence Erektilní dysfunkce Striktura uretry Píštěl nebo pseudodivertikl uretry

32 Genitální poranění Poranění penisu Poranění prostaty a vezikul
Poranění skrota

33 Poranění penisu Etiologie Krytá poranění- fraktura penisu, ischemická gangréna, termální a chemická poranění, Otevřená poranění- střelná, bodná, řezná poranění Symptomatologie Bolesti, hematom, obtížná mikce, krvácení Diagnostika Fyzikální vyšetření /palpační bolestivost, hematom, hematurie/ USG, ureterografie /k vyloučení poranění uretry/ Terapie U fraktury penisu operační revize a replantace Replantace u amputačních poranění Při součastném poranění močové trubice-epicystostomie, uretrální katetr

34 Poranění prostaty a vesikul
Etiologie Poranění prostaty při současnem poranění zadní uretry u sdružených poranění Iatrogenně-biopsie prostaty Symptomatologie Dominuje rektorhagie Bolestivost v oblasti konečníku a perinea Uretrorhagie, hematurie Febrilie až septický stav Diagnostika Fyzikální vyšetření-per rektum/bolestivost, prosáknutí, fluktuace USG, NMR malé pánve Terapie ATB, hemostyptika, tamponáda ampuly rekta, incize abscesového ložiska

35 Poranění skrota Etiologie Tupá poranění
Otevřená poranění/vzácnější poranění varlat/ Iatrogenní poranění Symptomatologie Závisí na druhu poranění/bolestivost skrota, krvácení, otok/ Diagnostika Fyzikální vyšetření-aspekce, palpace USG, CT, NMR Terapie Závisí na rozsahu poranění/konzervativní terapie až revize skrota s maximální snahou varle zachovat/. Komplikace Poúrazová atrofie varlete Tumor varlete

36 Poranění nadledvin-etiologie
Liší se u novorozenců a u dospělých Tupé poranění Penetrující poranění Iatrogenní poranění Porodní trauma u novorozenců

37 Symptomatologie poranění nadledvin
Hypovolemický šok Hmatná rezistence Akutní adrenalní insuficience/tachypnoe, pyrexie, petechie a purpura, metabolický rozvrat, bolesti břicha, zvracení a průjem, křeče a cyanóza/ častější u novorozenců s bilaterálním poraněním nadledvin

38 Diagnóza poranění nadledvin
Fyzikální vyšetření/ hmatná rezistence, známky hypovolemického šoku/ RTG břicha/dislokace ledvin, obrysové kalcifikace/ IVU CT s urografii Angiografie umbilikální žílou V diferenciální diagnostice odlišení nefroblastomu

39 Terapie poranění nadledvin
Konzervativní terapie s náhradou krevní stráty, substituce kortikoidmi, korekce metabolických poruch Chirurgická intervence při konzervativně neřešitelných stavech-explorace, nefroadrenalektomie

40 Literatura - Traumata urogenitální soustavy Doc. MUDr. Robert Grill, Ph.D. - Urologie 2009 Kawaciuk et kolektív - Všeobecná urologie 2006 Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch - EAU Guidelines on urological trauma N. Djakovic, E. Plas, L. Martínez-Piñeiro, et kol Teaching Atlas of Urologic Imaging Older / Bassignani Děkuji za pozornost