Etické problémy péče na konci života

Prezentace na téma: "Etické problémy péče na konci života"— Transkript prezentace:

1 Etické problémy péče na konci života
Jana Heřmanová Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK Etické problémy péče na konci života

2 Základní lidská práva Právo na život a zdraví Právo na sebeurčení
Právo na důstojnost Vyplývá z práva na život a zdraví zároveň povinnost ochránit život za každou cenu a v každé situaci? I bez ohledu na přání samotné osoby, o jejímž životě se rozhoduje? – povinnost ochrany života? (může být v rozporu s dvěma níže uvedenými) Zakotbení oněch práv v naší legislativě? důstojnost lidského života i důstojnost lidského umírání Právo na sebeurčení souvisí s informovaným souhlasem, na každý zákrok, který je zásahem do tělesné integrity. (i na rozhodování o zdravotní péči) – dříve vyslovené přání je prodloužením práva na sebeurčení

3 Zákon 372/2011 Sb. § 36 Dříve vyslovená přání
1) Pacient může pro předvídatelné situace, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen „dříve vyslovené přání“).

4 Předvídatelné situace?
Srdeční zástava Respirační selhání Další situace, kdy pacient bude vyžadovat „život prodlužující léčbu“ Pokročilé stadium demence Permanentní vegetativní stav Například masivní krvácení u pokročilého nádoru (transfuze), pokusy o oživování atd.

5 Zdravotní služby „Zdravotní výkony“ KPR UPV Dialýza
Podpora srdečního oběhu Transfuze Antibiotika Umělé podávání výživy a tekutin Ošetřovatelská péče Například u five wishes, komfort, léčba bolesti, koupání, vůně, alternativní metody, atd.

6 2) Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Jak zajistit, aby byl k dispozici? Jak určit, že jde o onu situaci, jak přesně musí být dříve vyslovené přání napsáno? Právníci versus Matějek

7 … Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. V jiných zemích toto nutné není, pacient nemusí konzultovat s lékařem, je v rozhodování více autonomní. Na druhé straně to může umožnit lékaři rozebrat s pacientem možné situace, kterých se dříve vyslovené přání týká a ověřit, nakolik pacient situaci opravdu rozumí a nakolik je tedy možné považovat tento nástroj prodlužující informovaný souhlas za platný. Kdo další kromě praktického lékaře může poučení učinit?

8 3) Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení podle odstavce 2. Proč zrovna 5 let? Proč zpochybňujeme rozhodování pacientů? Pokud jsou v nastalé situaci při vědomí, mohou říci, zda ještě chtějí nebo změnit AD. Pokud již nejsou při vědomí, těžko se mohou vyjádřit a měli bychom brát v úvahu to, co si přáli, když byli při smyslech. Například demence, ta mohla přijít a pokročit již v průběhu prvních 5 let, kdy pacient ještě nezvažoval prodloužení

9 4) Pacient může toto přání vyslovit též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše zdravotnický pracovník, pacient a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle odstavce 3. Tady mohou být do procesu zapojeny sestry, pokud budou moci být svědky, zákon se nezmiňuje o tom, kdo může být svědek, kdo může být oním zdravotnickým pracovníkem, který podepisuje, ale velmi pravděpodobně to bude lékař, který poučuje pacienta o následcích jeho rozhodnutí. Ve světě se mluví o advance care planning, je poměrně běžné, že s pacienty i jejich rodinnými příslušníky se mluví o plánované péči na konci života již při přijetí do zařízení dlouhodobé péče a i během pobytu a změnách zdravotního stavu

10 5) Dříve vyslovené přání
a) není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, Souvisí s argumentem, že medicína se vyvíjí a pacient nemůže dopředu vědět, jaké budou možnosti v budoucnu

11 … b) nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, c) nelze respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, V Belgii je možné požádat prostřednictvím dříve vyslovených přání o eutanázii v případě komatu

12 d) nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti. Tady problematika eutanázie pasivní, vysazení nenasazení léčby atd. Důvodová zpráva vymezuje mezi aktivními způsoby smrti například odpojení od přístrojů a podání smrtelné dávky léku. To však není totožná situace. Při podání smrtelné dávky léku konáme, je to tedy aktivní čin. Při odpojení od přístrojů mluví právníci i etikové o opomenutí. Konáme, když připojujeme pacienta k přístroji. Když ovšem pacienta odpojíme, opomineme tuto léčbu nadále poskytovat a v souvislosti s tímto opomenutím, dojde k smrti pacienta. Není to tedy aktivní zapříčinění smrti, ale nezabránění smrti. Je tedy rozdíl mezi usmrcením (aktivní eutanázie) a umožněním zemřít.

13 6) Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty zbavené způsobilosti k právním úkonům. Široká problematika pacientů s demencí. Co když si napsali, když ještě nebyli dementní, že až budou dementní, nechtějí, aby byl jejich život prodlužován uměle? Jsou všichni dementní pacienti zbaveni právních úkonů? Znamená to, že pacienti zbaveni právních úkonů, nemohou sepsat AD, nebo že AD lidí zbavených právních úkonů nemůže být respektováno?

14 Formy dříve vyslovených přání
DNR Living will Five wishes (Pět přání) Zástupce pro rozhodování o zdravotní péči jiné

15 Výhody a nevýhody DNR Jasný pokyn pro zdravotníky
Pacient (nebo rodina) je ušetřen zbytečného utrpení tělesného, emocionálního a spirituálního, (finanční stránka, možnosti zdravotnictví?) Respekt k autonomii pacienta Může být problematický, když se nekonzultuje s pacientem nebo jeho rodinou (Beauchamp, Childress, 2009) Může se stát, že je pacientovi v paliativní péči navrženo DNR a on chce resuscitaci (Randall, Downie, 2006)

16 Living Will Historie V případě, že jsou vážně poškozeny mé tělesné a duševní funkce bez naděje na vyléčení, žádám, aby mi bylo umožněno zemřít, a abych nebyl udržován při životě léky, umělou podporou nebo marnými zákroky… (Kastenbaum, 2004) Dnes Já…žádám, aby v případě, že bude můj stav považován za terminální, nebo když budu ve stavu permanentního bezvědomí, aby mi bylo umožněno zemřít, a abych nebyl udržován při životě umělými metodami. Za terminální stav považuji… ( - NHPCO, 2012)

17 Specifické instrukce Vztahující se ke konkrétním výkonům
Kardiopulmonální resuscitace Umělá plicní ventilace Umělé podávání výživy a tekutin Další Antibiotika, transfuze, dialýza…

18 Pět přání Týkají se nejen lékařských a právních záležitostí, ale také komfortu pacienta, důstojnosti, léčby bolesti, osobních a spirituálních přání, rodinných záležitostí (stmelení)

19 …mé přání pro 1. Osobu, která za mě bude činit rozhodnutí, až já nebudu moci 2. Způsob léčby, který si přeji nebo nepřeji 3. Míru komfortu, pohodlí 4. To, jak ke mně mají lidé přistupovat 5. To, co chci sdělit svým blízkým

20 kritika Dostupnost dokumentu
Instrukce nejsou dostatečně jasné, jednoznačné Pacient nemůže změnit své pokyny, když je v bezvědomí Nemožnost dopředu předvídat klinické situace a jejich prožívání v budoucnu Rozhodnutí pacienta nemusí být v jeho nejlepším zájmu

21 Health care proxy Osoba, kterou pacient určil, aby za něj dělal rozhodnutí o zdravotní péči, když on sám již nebude moci. Musí být schopna rozumně posuzovat situaci. Dostatečné znalosti o pacientovi, informace Emocionální stabilita Věrnost nejlepšímu zájmu pacienta, nesmí být konflikt zájmů, nesmí být ovlivňován (manipulován) jinými osobami (Beauchamp, Childress, 2009)

22 Právní jistota vs nejistota
1. není vymezen rozdíl mezi usmrcením a ponecháním zemřít 2. není jasná závaznost dříve vyslovených přání…„poskytovatel bude brát zřetel“… 3. střet práva na život s právem na sebeurčení…rozhodnutí lékaře respektovat přání pacienta může napadnout rodina pacienta, poskytovatel bude muset dokazovat, že přání pacienta bylo platné a účinné Zahrnutí dříve vyslovených přání do Zákona o zdravotních službách mělo zvýšit právní jistotu lékařů a zdravotnických zařízení, kteří se rozhodnou respektovat přání pacienta. Některé aspekty paragrafu 36 však tuto situaci nijak neusnadňují. Příbuzní pacienta mohou dříve vyslovená přání napadnout, poskytovatel musí dokazovat, že bylo platné, ale podle čeho? Trestněprávní odpovědnost

23 Proč ano dříve vysloveným přáním
Podporují respekt k autonomii pacienta Mohou snížit utrpení pacientů, kteří nyní podstupují zbytečnou zatěžující léčbu a diagnostická vyšetření, za předpokladu, že: Lékaři Budou ochotni a schopni otevřeně hovořit o diagnóze a špatné prognóze pacienta Budou ochotni naslouchat pacientům a brát v úvahu jejich přání Nebudou se muset obávat právních následků nezahájení nebo ukončení léčby Budou sledovat nejlepší zájem pacienta Pacienti a jejich zástupci Budou ochotni a schopni klást otázky a mluvit o průběhu nemoci a péči na konci života Budou ochotni a schopni dělat rozhodnutí ohledně péče na konci života Nebudou se obávat v případě pochyb či změny názoru dříve vyslovená přání změnit

24 Sestry Otázka informovanosti, poučení ostatních
Péče o pacienta – hodně o něm vědí, mohou poskytnout informace, když se rozhoduje Péče nesmí ustat ani po stanovení DNR nebo odmítnutí léčby pacientem Sestry sice nerozhodují, ale o tyto pacienty se starají, měly by znát problematiku život udržující léčby, ujasnit si vlastní hodnoty a postoje

25 Etické aspekty Respekt k autonomii pacienta vs autonomii lékaře
Problematika nezahájení život prodlužující léčby nebo její nepokračování Usmrcení x nebránění smrti Právo nebo povinnost pacienta formulovat dříve vyslovená přání Emocionální zátěž osob, které jsou pacientem pověřeny k rozhodování Pokud neodpovídá lékařovu klinickému úsudku nebo náboženskému přesvědčení

26 Pacient v terminálním stavu na ARO
Doporučení představenstva ČLK č.1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli pacienti s multiorgánovým selháním, kdy i přes veškerou snahu lékařů dochází k zhoršování zdravotního stavu a vyvolávající příčiny nejsou léčebně ovlivnitelné; pacienti v hlubokém bezvědomí, kdy není odůvodněný předpoklad obnovení integrity mozkových funkcí

27 …nepokračování v léčbě
například ukončení farmakologické podpory krevního oběhu, ukončení hemodialýzy i ukončení ventilační podpory zahájení léčby, provádění diagnostických výkonů či pokračování v léčebných postupech, kdy rizika a komplikace těchto postupů nejsou vyváženy přínosem pro pacienta, je v rozporu s etickými principy medicíny neexistuje povinnost marnou a neúčelnou léčbu, pokud je takto odůvodněně označena, indikovat nebo v ní pokračovat, pokud již probíhá

28 Marná a neúčelná léčba Cokoli, co lékaři nemohou provést
Cokoli, co nepřinese fyziologické zlepšení Cokoli, při čem je úspěch statisticky velmi nepravděpodobný Cokoli, kde se předpokládá pouze minimální zlepšení, výsledky budou spíše velmi špatné Cokoli, co bude více zatěžovat než pomáhat Cokoli, co je velmi spekulativní, protože se jedná o nevyzkoušený postup Cokoli, co po zvážení možného rizika, přínosu a účinnosti volá spíše po nezahájení nebo nepokračování léčby BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS,J.,F.

29 Péče není nikdy marná! je důležité striktně odlišit marnou léčbu od marné péče I když dojde mezi zdravotníky, či mezi zdravotníky a rodinou pacienta ke konsenzu ohledně nezahájení nebo nepokračování marné léčby, nikdy nesmí dojít k pozastavení péče, protože by snad byla marná (bazální) péče musí být poskytnuta, i když nepřinese žádnou pozitivní změnu ve zdravotním stavu pacienta. Musí se poskytnout prostě proto, že potvrzuje důstojnost pacienta, uznává jej jako lidskou bytost a utvrzuje vztah člověka k člověku. Péče tedy nikdy nemůže být označena jako marná a neúčelná. HAVE, H., T., CLARK, D.

30 Nelehká terminologie Život prodlužující léčba
Zabití nebo ponechání zemřít? Je rozdíl mezi nezahájením a ukončením marné léčby? Doporučení ČLK 1/2010: není rozdíl mezi nezahájením a nepokračováním marné léčby, a obojí není možné považovat za eutanázii § 36 zákona č.372/2011 Sb.: „dříve vyslovené přání nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti“

31 eutanazie …(řec. dobré umírání), etický, právní, lékařský i náboženský problém uspíšení (nebo nebránění – pasivní e.) smrti, aby se omezilo utrpení umírajícího apod. Sokol, J. …Eutanázie je usmrcení na požádání a definuje se jako…Záměrné usmrcení pacienta lékařem, který podá léky, na základě dobrovolné a kompetentní žádosti. EAPC

32 …eutanázie je vědomý a záměrný čin s jasným cílem ukončit život člověka a obsahuje tyto elementy:
subjekt je kompetentní informovaná osoba s nevyléčitelnou nemocí, která dobrovolně požádala o ukončení života vykonávající osoba ví o stavu pacienta a jeho přání zemřít, a provede čin s primárním záměrem ukončení života dané osoby čin je proveden ze soucitu a bez osobního zisku. World Medical Association

33 Aktivní x pasivní Dobrovolná x nedobrovolná Vyžádaná x nevyžádaná Proč je problém s tímto dělením?

34 principy Autonomie pacienta x autonomie zdravotníka
Beneficence - utrpení/kvalita života/co znamená „smrt je lepší než život“? Nonmaleficence - neprodlužovat utrpení x nebrat život Spravedlnost právo na paliativní péči, právo na dobré umírání/eutanázii? riziko nátlaku na některé skupiny

35 Pečování a eutanazie? Důvěra v profesi, morální integrita sester X
Morální integrita sester, etická odpovědnost vůči druhému člověku, respekt k autonomii nemocného, ochrana lidské důstojnosti a poskytování citlivé péče

36 Komunikace je klíčová! „Už to prosím ukončete, takhle už žít nechci“
O co pacient doopravdy žádá? Musíme aktivně naslouchat, snažit se zjistit, co se za přáním pacienta skrývá a které potřeby pacienta jsou neuspokojené, a promluvit o přání pacienta s dalšími členy týmu a lékaři.

37 Proti eutanazii o trpící pacienty se musíme postarat tak, aby neměli důvod žádat o eutanazii. Musíme nabídnout paliativní péči s důrazem na zlepšení kvality života, mírnění bolesti, řešení pocitu osamění, péči o psychické a spirituální potřeby pacienta a jeho rodiny. Eutanazie a účast sester v tomto procesu útočí na fundamentální principy medicíny a ošetřovatelství, zbavuje člověka důstojnosti, degraduje lidský život a odnímá pacientovi možnost osobního růstu.

38 Paliativní sedace transitorní, která se používá krátkodobě u nepříjemných diagnostických či léčebných výkonů respitní, jež se může podávat po delší dobu a jejímž cílem je úleva pro pacienta od utrpení spojeného s refrakterními symptomy kontinuální hluboká sedace, která by se měla používat pouze na konci života, kdy je prognóza přežití maximálně několik hodin až dnů, a byly vyčerpány všechny dostupné možnosti léčby symptomu

39 Indikace akutní delirium a neklid, dušnost, bolest, záchvatovité stavy. masivní krvácení, dušení, nezvladatelné bolesti nebo těžká terminální dušnost EAPC odůvodňuje paliativní sedaci i v případě „netělesných“ symptomů, jakými jsou refrakterní deprese, úzkost, syndrom demoralizace, či existenciální tíseň Souhlas k paliativní sedaci může dát pacient nebo jeho zákonný zástupce.

40 Není jednoduchá volba Princip dobřečinění - otáčet nehybného pacienta každé dvě hodiny, abychom předešli poškození kůže Respekt k autonomii – neotáčet, protože pacient při každé manipulaci úpí bolestí a prosí nás, abychom jej nechali v klidu Dekubity vzniknou a rodina pacienta si bude stěžovat na špatnou péči. Jak se budeme obhajovat? V čem spočívá větší zlo, v aktuální bolesti a dyskomfortu nebo v potenciálním poškození kůže, které může být spojeno s dalšími riziky pro zdravotní stav pacienta?

41 Děkuji za pozornost