Klinická etika I. Jaromír Matějek,

Klinická etika I. Jaromír Matějek,
Ústav etiky 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze

Klinická etika - Úvod Cílem kurzu je pomoci klinikům pochopit a orientovat se v případech, se kterými se ve své praxi setkávají a tam, kde se setkávají s určitým nepochopením v etické oblasti. Kliniky nerozumíme pouze internisty nebo chirurgy, ale také sestry, sociální pracovníky psychology, klinické etiky, lékařské techniky, kaplany a všechny ostatní, kteří jsou zodpovědní za blaho pacientů. Někteří z kliniků také budou členy etických komisí, kde budou přemýšlet také o etické politice jejich nemocnic nebo o etických problémech konkrétních případů. Zájem klinické etiky se obrací také na rodiny a další osoby blízké pacientům, kteří se mohou účastnit rozhodování jejich případů.

Klinická etika - Úvod Etický rozměr je vložen do každého klinického setkání mezi lékařem a zdravotníkem. Je to tím, že péče o pacienty často zahrnuje technické, ale i morální rozvažování. Centrální charakteristikou tohoto klinického setkání je terapeutický vztah mezi lékařem a pacientem, vztah, který je prostoupen etickou odpovědností. Lékař musí směřovat k pomoci a k neškodění. Moderní přístup lékaře ve vztahu lékař pacient spočívá v závazku poskytnout kompetentní péči, zachovat důvěrnost a komunikovat čestně a empaticky

Klinická etika - úvod Obvykle probíhá terapeutický vztah, klinická péče a etické povinnosti hladce pospolu. Důvodem je společný cíl lékaře a pacienta. Například pacient trpí kašlem a chce úlevu, lékař pacienta vyšetří a nabídne léčbu, v tomto případě, řekněme, je problémem mírné asthma bronchiale, léčba je efektivní a pacient je spokojen. Tím byl zároveň naplněn i etický rozměr vztahu mezi lékařem a pacientem: pacientovi je pomoženo a není mu uškoděno.

Klinická etika - úvod V jiném případě může být tatáž scéna komplikovanější, pacientovo asthma může být zapříčiněno zhoubným tumorem obturujícím dýchací cesty. Tato nemoc může být život ohrožující a terapie musí být komplexní, obtížná a možná neúspěšná. Jinými slovy, hladký vztah mezi lékařem a pacientem může být „narušen“ etickou otázkou: vyvstala pochybnost o tom, co je správným řešením, protože není jasné, komu náleží etická odpovědnost a protože smysl všeho je nejasný.

Klinická etika - úvod Například: lékařova povinnost léčit je se setkává s odmítnutím pacienta, anebo si pacient nemůže léčbu dovolit kvůli nedostatečnému pojištění. Zdá se, že principy, které vedou lékaře a pacienta do terapeutického vztahu, kolidují. Tato kolize blokuje proces rozhodování a jednání, který je vlastní klinické péči. Toto zmatení a konflikt může být pro obě strany stresující. Tento kurz má za cíl osvětlit etickou dimenzi péče v běžných klinických aktivitách, ale také tehdy, když pochybnosti blokují efektivní akci nebo rozhodnutí vůbec.

Klinická etika - úvod Klinická etika je strukturovaný přístup k etickým otázkám v klinické medicíně. Klinická etika souvisí s bioetikou jako širší disciplínou, ta se obrací zase k takovým disciplínám jako je morální filozofie, zdravotnické právo, komunikační dovednosti a klinická medicína.

Klinická etika - úvod Klinikové se orientují v základních otázkách, jako je informovaný souhlas nebo otázky týkající se konce života. Klíčovou pro praktickou aplikaci klinické etiky je identifikovat a analyzovat etickou otázku a dosáhnout rozumného (reasonable) závěru a doporučení ke konkrétnímu jednání.

Klinická etika – čtyři témata
Bioetikové identifikovali čtyři principy, které jsou v klinické medicíně zvlášť důležité: je to princip beneficence, nonmaleficence, respekt k autonomii a spravedlnost. Někteří další k tomu přidávají empatii, soucit, důvěrnost, integritu a další ctnosti. I když lze tyto principy a ctnosti dlouze diskutovat, pro klinickou etiku je důležité pochopit je v konkrétních okolnostech klinické praxe a tomu jak slouží tyto principy a ctnosti jako kritéria ve specifických okolnostech.

Podle Albert R. Jonsen, Mark Siegler, William J. Winslade: Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 7th edition. New York : McGraw-Hill Medical, 2010 lze každý případ analyzovat ze čtyřech východisek. Postupuje se podobně, jako když lékař analyzuje konkrétní případ Lékařské indikace Preference pacienta Kvalita života Kontextuální charakteristiky Syntézou závěrů jednotlivých částí se dojde k možnému řešení problému, případného konfliktu, apod.

Lékařské indikace se odkazují k diagnostickým a terapeutickým intervencí, které se obvykle v takových případech používají. Preference pacienta vyjadřují pacientovu volby léčby, nebo rozhodnutí anebo vyjadřují volbu těch, kteří pacienta zastupují, když on sám se rozhodovat nemůže. Kvalita života popisuje charakteristiky pacientova života před a po léčbě, nakolik jsou tyto charakteristiky v souvislostech s medicínským rozhodnutím. Kontextuální charakteristiky jsou rodinné, sociální, institucionální, finanční a zákonné danosti, ve kterých se odehrává konkrétní případ, opět nakolik jsou ve vztahu k medicínskému rozhodování. V každém oddíle lze položit sérii otázek, která zajišťují, že skutečně získáme všechny potřebné informace.

Poté, co jsou sesbírány všechny relevantní informace, pokoušíme se nalézt souvislost mezi informacemi a principy. Někdy se stává, že poté, co jsou relevantní data sesbírána a relevantně roztříděna, se objeví obvyklé schéma, které pak identifikuje etický problém. Okolnosti případu často ukáží na jeden ze základních principů, který je nejdůležitější ve analýze specifického případu. Například pacient má kritickou nemoc v terminálním stádiu, nikdy nevyjádřil preference léčby, nemá žádné příbuzné, se kterými by o tom mluvit a ve zbytku času, který mu zbývá, čelí velkému utrpení. Zde se jeví na první pohledu jako důležité principy beneficence a nonmaleficence, Tedy ukazuje se, že agresivní léčba pravděpodobně už dále nebude přinášet nějaký benefit, tento pacient potřebuje paliativní léčbu.

Z jiného pohledu vyvstává otázka principu respektu k autonomii. Kdo je kompetentní (autorize) k tomu, aby rozhodl o přechodu od intenzivní k paliativní léčbě, etická reflexe směřuje od dilematu mezi dvěma fundamentálními principy k posouzení vlivu okolností na váhu jednoho z nich. Kteří z nich je v dané situaci „důležitější“, který znamená víc? Například, pokud po všech pokusech selhává agresivní terapie, nemá efekt, navíc pacientovi přináší jen obtíže, tak pak je důležitější princip nonmaleficence. Proto je důležitější nabídka paliativní péče. Klinik potom formuluje doporučení pacientovi nebo těm, kteří za něj rozhodují.

Řešení tohoto případu je založeno na posouzení faktů případu v souvislosti k etickým principům v tomto případě relevantním. Tím však nemusí být hodnocení ještě uzavřeno a může se posunout dále. Tento náš konkrétní případ musí být porovnán s jinými podobnými případu. Je samozřejmě pravda, že v medicíně je každý případ jedinečný, že každý pacient je „statistic one“, statisticky jeden.

Nicméně, každý případ je podobný nějakému jinému. Některé případy mohou být promyšleny velmi důkladně, reflektovány právem, rozhodnutím, a mohou být tedy určitým vodítkem v tomto konkrétním případě. Takové případy nazýváme paradigmatické případy. To, že konkrétní případ vztáhneme k paradigmatickému případu ještě nemusí znamenat, že ho rozhodneme správně. , paradigmatické případy jsou spíše příklady seriózního hodnocení nějakého předchozího, podobného případu, se kterým je náš současný případ porovnáván.

Je také důležité poznamenat, že i podobné případy mají mnoho rozdílných nuancí. Mohou to být okolnosti současného případu, které jsou komplexnější než okolnosti případu přechozího. Nebo medicínská technologie současného případu je novější, i to je nějaká okolnost případu, kterým se oba odlišují. Klinikové musejí být velmi dobře s těmito paradigmatickými případy obeznámeni, a být schopni odlišit, jak se tyto případy liší od těch, které aktuálně posuzují a jakou souvislost mají principy svázané s těmito aktuálními případy.

Zdroje informací v klinické etice
Základní zdroje v klinické etice Knihy: Principles of Biomedical Ethics Encyclopedia of Bioethics Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians The Oxford Handbook of Bioethics The Cambridge Textbook of Bioethics Complex Ethics Consultations: Cases thet Haunt Us

Časopisy: The Hastings Center Report, The American Journal of bioethics, Jouornal of Medical Ethics, Cambridge Querterly of Healthcare Ethics, Journal of Theoretical Medicine Journal of Clinical Ethics.

Web bioethics.georgetown.edu/databases/index.htm

Přístup čtyř rovin 1. Lékařské indikace (medical indications)
Principy beneficence a nonmaleficence Jaký je pacientův medicínský problém? Je tento problém akutní, chronický, kritický, opakující se (reversible), emergentní, terminální? Za jakých okolností není kurativní postup (medical treatment) indikován? Jaké jsou pravděpodobnosti úspěchů jednotlivých možností, které kurativní postup má? Jak může pacient profitovat z lékařské a ošetřovatelské péče? Jak můžeme omezit následky nemoci a léčby?

Přístup čtyř rovin 2. Preference pacienta Princip respektu k autonomii
Byl pacient informován o benefitech a rizicích, pochopil tyto informace a vyslovil svůj souhlas? Je pacient mentálně schopen a legálně kompetentní? Nebo je zde pochybnost o jeho mentální a legální kompetentnosti? Pokud je pacient mentálně kompetentní, jaké preference ohledně léčby pacient má? Pokud není schopen se vyjádřit, vyjádřil někdy dříve nějaké preference? Kdo může místo pacienta rozhodnout? Proč pacient nemůže nebo nechce spolupracovat s lékařem?

Přístup čtyř rovin 3. Kvalita života
Principy beneficence a nonmaleficence a respekt k autonomii Jaké jsou vyhlídky k návratu do normálního života, ať s léčbou nebo bez léčby? Jaké jsou fyzické, mentální a sociální deficity, které může léčba pacientovi přinést, i když bude úspěšná. Na základě čeho může někdo posuzovat to, že určitá kvalita života nebude přijatelná pro pacienta, který se nemůže vyjádřit k léčbě? Na základě čeho může mít poskytovatel péče předsudky vůči pacientově kvalitě života?

Přístup čtyř rovin 3. Kvalita života - pokračování
Jaké etické problémy mohou vzniknout, pokud se pacientova kvalita života zlepší? Vyvstávají z hodnocení kvality života nějaké otázky, ze kterých by vyplývaly změny v terapeutickém plánu, jako například zastavení život udržující terapie? Jaké jsou plány a zdůvodnění zastavení život udržující terapie? Jaký je legální a etický statut sebevraždy?

Přístup čtyř rovin 4. Ostatní kontextuální charakteristiky
Principy spravedlnosti a rovnosti Existují v rámci tohoto případu profesní, interprofesní nebo obchodní zájmy, které mohou zapříčinit konflikt zájmů v rámci klinické léčby pacienta? Existují nějaké jiné strany než lékař a pacient, například rodina, která má nějaký svůj zájem v klinickém rozhodování? Existuje nějaký limity důvěrnosti vůči pacientovi ve vztahu k oprávněným zájmům třetích stran? Existují nějaké finanční faktory, které vytvářejí konflikt zájmů v klinickém rozhodování?

Přístup čtyř rovin 4. Ostatní kontextuální charakteristiky – pokračování Existuje zde problém v alokaci omezených zdrojů, který může zapříčinit konflikt zájmů? Existují nějaké náboženské aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí. Existují nějaké legální aspekty, které mohou mít vliv na klinické rozhodnutí. Existují zde nějaké zvláštní specifické zájmy klinického výzkumu nebo výuky, se kterými může být zájem pacienta v konfliktu. Existují nějaké aspekty ve vztahu k veřejnému zdraví a bezpečnosti, jimiž mohou být klinická rozhodnutí ovlivněna? Existují nějaké konflikty zájmů uvnitř institucí a organizací (např. v nemocnicích), které mohou ovlivnit klinická rozhodnutí a pacientovo blaho?

Rovina I. Lékařské indikace

úvod Ve většině případů jsou terapeutická rozhodnutí založena na medicínské indikaci, a tedy zde není žádný etický problém. Příklad: Pacient si stěžuje na časté močení a pálení při močení. Lékař má podezření na infekci močových cest. Odebere moč na kultivaci a předepíše antibiotika. Lékař vysvětlí pacientovi podstatu obtíží a důvod k medikaci. Pacient obdrží preskripci, bere léky a infekce je vyléčena. Tento případ klinické etiky je zde uveden ne proto, aby ukázal etický problém, ale aby ukázal, že všechny principy, beneficence, nonmaleficence, autonomie a spravedlnost jsou naplněny. Medicínská indikace je dostatečně zřejmá, takže lékař může stanovit diagnózu a nasadit léčbu, Preference pacienta souzní s doporučeními lékaře. Kvalita života pacienta se po vyléčení infekce zlepší. Pojišťovna pak zaplatí účet a zároveň nejsou žádné problémy ani s rodinou ani s nějakou institucí.

Úvod Tento případ klinické etiky je zde uveden ne proto, aby ukázal etický problém, ale aby ukázal, že všechny principy, beneficence, nonmaleficence, autonomie a spravedlnost jsou naplněny. Medicínská indikace je dostatečně zřejmá, takže lékař může stanovit diagnózu a nasadit léčbu. Preference pacienta souzní s doporučeními lékaře. Kvalita života pacienta se po vyléčení infekce zlepší. Pojišťovna pak zaplatí účet a zároveň nejsou žádné problémy ani s rodinou ani s nějakou institucí.

Úvod Problém by nastal v případě,
že by pacient řekl, že nevěří v antibiotika, nebo když by se infekce močových cest objevila v posledních dnech terminálního onemocnění, nebo když by infekce byla spojena s nějakou pohlavně přenosnou nemocí, nebo když by pacient nemohl zaplatit za léčbu. Někdy se dají tyto problémy vyřešit hned, jindy mohou být velkou překážkou v léčbě.

Definice lékařské indikace
Lékařské indikace jsou fakta, názory a interpretace o pacientově fyzickém a/nebo psychickém stavu, které zakládají racionální základ pro diagnostiku a léčbu, tedy cíle, které jsou medicíně nejvlastnější: prevence, léčba a péče (cure and care) nemocí a úrazů. Každá diskuze etického problému začíná s diskuzí o lékařských indikacích. Obvykle přehled možností lékařských indikací vede k určení cílů a formulaci doporučení pro pacienta. Lékařské indikace jsou tedy taková fakta o pacientově fyzickém nebo psychickém stavu ukazující (indicate), které formy diagnostické, terapeutické nebo edukační intervence jsou v konkrétním případu adekvátní.

Etické principy beneficence a nonmaleficence
Odpovídajícími etickými principy, kterými by se měla tato činnost řídit, jsou principy beneficence a nonmaleficence, vycházejí z textu už Hippokratovy přísahy „budu používat léčbu k prospěchu nemocného…, jiné Hippokratovo pravidlo říká „jednej ku prospěchu pacienta a neškoď mu“. Obecně je mnoho způsobů, jak lidem kolem sebe prospívat nebo jim škodit. Medicína má specifický smysl: pomáhat ke zdraví a dělat to tak bezpečně a tak bezbolestně, jak jen to je možné.

Beneficence tedy znamená povinnost zkusit maximum z toho, co medicína nabízí, aby se zlepšilo fyzické nebo psychické zdraví. To je například léčba infekce nebo remise nádorového onemocnění. Nonmaleficence znamená takové zacházení s těmito aktivitami takovým způsobem, aby se předcházelo zranění nebo minimalizovalo riziko

Toto téma tedy se tedy bude zabývat přínosem medicíny jako objektivním příspěvkem k pacientu zdraví. Subjektivní aspekty, jako pacientovy volby, tj. jeho odhad hodnoty a užitečnosti těchto medicínských příspěvků jsou diskutovány v části druhé Pacientovy preference a v části třetí Kvalita života.

Ratio benefit x risk V medicíně je beneficence a nonmaleficence hodnocena poměrem risk vs. benefit. Bylo by pro lékaře špatné, kdyby pacientovi škodil, ale často při nějakém medicínském postupu přechodně k nějaké škodě dojde nebo alespoň může přihodit. Oba principy však v praxi splývají dohromady a tak vedou lékaře k úvaze, kolik rizika je ještě přípustné, aby se dosáhlo určitého benefitu. Lékař musí tento poměr určit a vložit ho do doporučení pacientovi, který tuto analýzu vloží do světla svých hodnot Příklady: pacient s asthmatem a diabetem potřebuje kvůli zhoršení asthmatu kúru kortikosteroidů, což zhorší kompenzaci diabetu.

TERAPEUTICKÝ VZTAH A PROFESIONALITA
Dovednosti lékaře, směřované ku prospěchu pacienta a očekávání pacienta, že bude mít benefit z těchto dovedností je klíčovým morálním aspektem terapeutického vztahu. Charter on Medical Professionalism jako požadavek profesionality vyžaduje: nadřazení zájmů pacienta nad zájmy lékaře, udržování si standardů odborné kompetence a integrity, poskytování expertních rad společnosti v otázkách zdraví. Profesionalizmus staví pacienta před obchodní zájmy v medicíně

TERAPEUTICKÝ VZTAH A PROFESIONALITA
To implikuje, že lékař vnímá hlavní účel v medicíny ve styku s pacienty, spíše než upřednostňování osobních, soukromých cílů. Lékař nesmí využívat pacienty ke svému osobnímu profitu nebo k budování pověsti. Etické a profesní odpovědnosti lékaře jsou úzce spojeny s jeho schopností naplňovat cíle medicíny ve spojení s respektem k pacientovým preferencím.

KLINICKÝ PŘÍSTUP K BENEFICENCI A NONMALEFICENCI
Hlavní principy beneficence a nonmaleficence musí být situovány v rámci klinických okolností pacientova případu. Proto je vhodné začít reflexi každého případu právě úvahou nad medicínskými indikacemi.

KLINICKÝ PŘÍSTUP K BENEFICENCI A NONMALEFICENCI
Klíčové jsou tyto otázky: Jaký je pacientův medicínský problém? Je to problém akutní, chronický, kritický, reverzibilní, emergentní nebo terminální? Jaké jsou cíle léčby? Za jakých okolností není zamýšlená léčba indikována? Jaké jsou pravděpodobnosti úspěchů jednotlivých variant postupu? Jak celkově může pacient profitovat z lékařské a ošetřovatelské péče, jak můžeme zabránit škodě?

OTÁZKA ČÍSLO 1: JAKÝ JE PACIENTŮV MEDICÍNSKÝ PROBLÉM?
Klinická medicína není abstraktní, zabývá se konkrétními pacienty s konkrétními zdravotními problémy. Proto se klinická etika musí snažit o detailní a co nejzřetelnější obraz pacientových medicínských problémů. Tento obraz získá nejčastěji standardními metodami klinické medicíny, odběrem anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních údajů, interpretovaných na pozadí klinické zkušenosti. To vede k diferenciální diagnostice a k plánu pro další diagnostiku a léčbu. Jakmile lékař syntetizuje a organizuje tyto informace, přejde k otázce číslo dva (jaké jsou cíle léčby).

Důležité rozlišení: Je to problém akutní, chronický, kritický, reverzibilní, emergentní nebo terminální? Každá diferenciální diagnostika nebo léčby implicitně na tyto otázky odpovídá. Je ale třeba tyto otázky položit výslovně, ne pouze „na pozadí“. Je třeba je pojmenovat právě v okamžiku etické diskuze nebo konzultace. Zřejmá odpověď na tyto otázky má pak jasné etické implikace. Osoby, které se nějakým způsobem účastní etické diskuze, jako rodina pacienta nebo členové etické komise si nemusí být zcela vědomi těchto významných charakteristik. Je nezbytné vyjasnit, zdali etické problémy vyvstaly v souvislosti s akutním reverzibilním problémem nebo se objevily u pacienta v terminálním stádiu, nebo zdali se jedná o akutní epizodu chronického onemocnění (jako ketoacidóza u diabetického pacienta).

Proto všem účastníkům etické konzultace musí být jasné: že nemoc může být akutní, nebo chronická, emergentní (znamená náhlé a významné zasažení zdravotního stavu pacienta), neemergentní (pomalu postupující). Nemoc může být: léčitelná (primární příčina je známa a definitivně řešitelná terapií) neléčitelná.

Léčba: Navrhovaná léčba se odvíjí od konkrétní nemoci. Pacientovo rozhodnutí o léčbě souvisí s jeho životními cíli, přáními a hodnotami.

Medicínská intervence může být zatěžující (jsou známy její výrazné nežádoucí účinky) nebo nezatěžující (vážné nežádoucí účinky jsou nepravděpodobné). Intervence může být kurativní (nabízí definitivní řešení problému) nebo podpůrná (nabízí úlevu od symptomů a zpomaluje průběh nemocí, které jsou často neléčitelné). U některých progresivních nemocí, jako je diabetes, mohou být podpůrné intervence velmi efektivní (jako například přísná kontrola glykémie). V jiných situacích, jako například u amyotrofické laterální sklerózy, Alzheimerovy nemoci intervence a léčba jen obtížně zpomaluje průběh nemoci, ale mohou mít paliativní efekt a úspěšně léčit akutní epizody.

Nyní představím čtyři typické případy, které se zde objevovat průběžně. Je to: Mr. Cure - trpí bakteriální meningitidou, vážnou, ale léčitelnou nemocí, Ms. Cope - trpí chronickou nemocí, inzulin- dependentním diabetem, který vyžaduje nejenom kontinuální léčbu ale také pacientu aktivní účast v léčbě. Mr. Care - má roztroušenou sklerózu (MS – multiple sclerosis), nemoc, která není aktuálně léčitelná, ale jejíž ataky mohou být významně omezeny lékařskou péčí. Ms. Comfort - má karcinom prsu s metastázami, pro které je pravděpodobnost léčby nízká i v režimu intenzivní léčby.

Případ I. Mr. Cure 24 letý vysokoškolák, který byl přivezen na akutní příjem svým přítelem. Dříve se těšil dobrému zdraví, nyní si stěžuje na prudkou bolest hlavy a ztuhlý krk. Pacient je somnolentní, bez topického neurologického nálezu, s teplotou st C a s nuchální rigiditou. Vyšetření mozkomíšního moku prokazuje kalný mok s leukocyty, bakteriální vyšetření prokazuje grampozitivní diplokoky. Je stanovena diagnóza bakteriální meningitidy a doporučeno podávání antibiotik.

Doporučení: V tomto případu je stanovena správná diagnóza a doporučeno podávání antibiotik. Nic nenasvědčuje tomu, že by existoval nějaký etický problém, i když v kapitole dvě ukazujeme, že je možné, aby i ze zdánlivě jasné situace vzešly závažné komplikace – Mr. Cure odmítne terapii. Toto odmítnutí konsternuje lékaře a sestry, kteří se o něj starají. Problém spočívá v konfliktu mezi povinností lékaře a požadavkem respektu k pacientově autonomii. Když se tento problém objeví, lékař má tendenci „skončit“ hned do problému s pacientovou autonomií.

Avšak tato analýza by měla začít s odpovědí na otázku: „jaká je diagnóza“, jaké jsou medicínské indikace léčby, jaké jsou pravděpodobnosti úspěchu? Jaké jsou důsledky selhání léčby? Existuje nějaká rozumná alternativa léčby?

Případ II. Ms. Cope je 42 letá žena, trpícím inzulindependentním diabetem, který byl diagnostikován v jejich 18 letech. Přes všechnu dobrou spolupráci a dodržování dietetického režimu a dobrou kompenzaci diabetu je opakovaně hospitalizována s ketoacidózou a hypoglykémií. Poslední roky je léčena implantovanou inzulínovou pumpou. 24 let po začátku nemoci neměla žádné funkční postižení, i když fundoskopické vyšetření ukazuje mírný výskyt mikroaneuryzmat a analýze moči nacházíme mikroalbumin.

Případ III. Mr. Care 44 letému muži byla v 15 letech diagnostikována MS (RS). Posledních 12 let zažívá progresivní deterioraci stavu a neodpovídá adekvátní na zavedenou léčbu, mající zpomalit progresi RS. Nyní je odkázán na kolečkové křeslo a kvůli atonickému močovému měchýři má močový katetr. Poslední rok je hluboce depresivní, nekomunikuje ani s blízkou rodinou a jen vzácně opustí lůžko.

Případ IV. Ms. Comfort je 58 letá žena s metastatickým karcinomem prsu. Před třemi lety podstoupila totální mastektomii s rekonstrukcí prsu. Vyšetření peroperačně odebraných uzlin prokázalo jejich infiltraci. Pacientka prošla několika kúrami chemoterapie a radioterapie. Komentář Zatím zde není popsán žádný etický problém, ty se vyskytnou v dalších částech. Budou souviset se změnami v medicínských indikacích, jiné budou důsledkem změny preferencí pacienta, jejich kvality života a kontextů péče.

Otázka číslo 2: Jaké jsou cíle léčby?
Abychom dokázali odpovědět na etické otázky vyvstávající z těchto případů, je třeba zvážit klinickou situaci, tj. povahu nemoci, navrhovanou léčbu a cíle intervence. Obecné cíle medicíny jsou následující: Léčba nemoci Udržení nebo zlepšení kvality života úlevou od obtěžujících symptomů, od bolesti a utrpení. Upevňování zdraví a prevence nemocí. Prevence předčasné smrti Zlepšení funkčního stavu a/nebo udržení stavu stávajícího Edukace a poradenství pacientům, vysvětlující jejich situaci a prognózu. Zabránění poškození pacienta během péče. Nabídkou úlevy a podpory v blízkosti smrti.

V mnoha případech lze dosáhnout většiny těchto cílů zároveň. Příklad Mr. Cure Mr. Cure a jeho bakteriální meningitida, podání antibiotik léčí nemoc, ulevuje symptomům, jako je bolest hlavy a horečka, chrání nervový systém a vrací zdraví. Někdy ale mohou být různé cíle mezi sebou v konfliktu. Např. zvažujeme antihypertenzivní terapii, abychom snížili riziko infarktu nebo mozkové příhody, můžeme se dostat do konfliktu s pohledem pacienta na kvalitu jeho života, protože tato terapie může mít jako vedlejší terapii impotenci a únavu.

Stará lékařská zásada seřazuje cíle medicíny jasně: „léčit se dá někdy, ulevovat často, poskytnout komfort vždycky“. Moderní medicína dokáže léčit často, ale méně často už poskytuje komfort. Etický problém se objevuje tehdy, když jsou cíle medicínského opatření špatně definovány, jsou nejasné a zmatené anebo jsou již neaktuální rychlý postupem nemoci. Např. pacient, který přijde pro rutinní na chirurgii, se postoperativně stane septickým. Někdy etický problém pouze odráží chybu ve vysvětlování adekvátních cílů všem dalším účastníkům.

V každém případě je nutné, aby pacienti a lékaři si vyjasnili cíle intervence, když rozhodují o průběhu terapie. To předpokládá znalosti a dovednosti lékaře v diagnostice a terapii a také schopnost realisticky redefinovat stávající cíle. Zároveň musí vzít do úvahy pacientovy vlastní cíle.

OTÁZKA ČÍSLO 3: ZA JAKÝCH OKOLNOSTÍ NENÍ LÉČBA INDIKOVÁNA?
Medicína jako celek nabízí nespočetné množství nejrůznějších intervencí, ale jen některé z nich se jasně vztahují ke konkrétnímu případu. Kompetentní lékař vždycky posuzuje, jaká intervence je vhodná pro případ, před kterým stojí. Jedním z velkých zdrojů etických problémů je rozhodnutí, zdali je konkrétní intervence indikována nebo není.

Intervence jsou indikovány tehdy, pokud se pacientova fyzická a mentální situace po jejich aplikaci zlepší. Intervence nemusí být indikována z mnoha důvodů.

Za prvé, intervence nemusí mít vědecky prokázaný efekt nebo je lékařem chybně vybrána nebo je vyžadována pacientem. Příkladem takových terapií může být vysokodávkovaná chemoterapie následována transplantací kostní dřeně karcinom prsu s rozsáhlým rozsevem. Za druhé, léčba, která je obecně efektivní, nemusí mít obvyklý efekt u některých pacientů kvůli individuálním rozdílům v jejich konstituci nebo v jejich nemoci. Př. podávání hladinu cholesterolu snižujících statinů u pacientů s akutní myopatií, vzácnou, ale vážnou komplikací. Zde statiny indikovány nejsou. Za třetí se může stát, že intervence, která je adekvátní na začátku nemoci, později již indikována být nemusí. Například dechová podpora po infarktu myokardu. Může být indikována po přijetí do nemocnice, po zjištění rozsáhlého hypoxického postižení mozku již indikována být nemusí.

Případ Mr. Care, 44 letý muž s RS, diagnostikován před 15 lety, posledních 12 let progresivní zhoršení, zhoršování pokračuje i přes terapii, která je mu podávána. Je slepý na jedno oko, na druhé oko vidí jen málo. Pro atonický močový měchýř má zavedený Foleyův katetr. Byl několikrát hospitalizován pro pyelonefritidu a urosepsi. Během posledního roku se stal hluboce depresivním, nekomunikuje ani s blízkou rodinou, odmítá opustit lůžko. Během celého průběhu nemoci odmítá diskutovat situaci terminálního stavu, říká, že je to pro něj depresivní a že mu to bere odvahu.

Rozhodování o tom, jaká léčba je pro něj indikována, je ovlivněna tím, jestli je pacient nahlížen jako „umírající“, terminálně nemocný nebo jako neléčitelný pacient.

Umírající pacient Mnoho intervencí není indikováno tehdy, když pacient umírá. V této části budeme používat slovo „umírání“, abychom popsali, že klinická situace definitivně ukazuje, že orgánové systémy pacienta se rychle a irreverzibilně dezintegrují. Smrt je očekávána během hodin. Takový stav je charakterizován jako „aktivně umírající“ nebo „imminentně umírající“. V takové situaci se indikace pro lékařskou intervenci významně mění. Vrátíme se k případu Mr. Case.

Umírající pacient Případ
Mr. Care, v pokročilém stádiu RS, trpí hlubokým dekubitem a osteomyelitidou, nic z toho nereaguje na úsilí o terapii, včetně kožního štěpu. Během posledního měsíce byl pacient přijat třikrát na JIP s aspirační pneumonií, která vyžadovala mechanickou ventilaci. Nyní je přijat znovu, vyžaduje ventilaci, a po 4 dnech, se stává septickým. Další den má hutný inflitrát v plících, špatnou oxygenaci, jeho krevní tlak klesá, neodpovídá na vasopresorickou terapii a volumexpandéry. Jeho arteriální saturace je 45 %. Je anurický a jeho kreatinin stoupá, pH 6,92, oddělenský lékař se ptá, zdali není ventilace a vasopresory zbytečné a zdali by jejich podávání nemělo být přerušeno.

Umírající pacient Komentář
Mr. Care má multisystémové orgánové selhání a umírá. Lékařská intervence je nyní marná, to znamená, že pacientovi nepřináší terapeutický benefit. Lékař zde používá slovo „marná“ v běžném, nekontroverzním smyslu: tedy, že pacient je ve stavu, kdy se jeho fyziologické systémy tak zhoršily, že není známá žádná medicínská intervence, která by tento trend mohla zvrátit. Tento úsudek se v této situaci blíží jistotě.

Umírající pacient Doporučení
Mr. Care umírá. Zemře během několika hodin. Ventilace a vasopresory již nejsou indikovány, protože nemají pozitivní fyziologický efekt. Fyziologická marnost je etickým odůvodněním, které umožňuje lékaři přerušit všechny intervence, vyjma těch, které nabízejí nějaký komfort.

TERMINÁLNĚ NEMOCNÝ PACIENT
Rozhodnutí o tom, zdali je nějaká intervence indikována nebo ne, musí být znovu přehodnoceno tehdy, když se pacient dostane do terminálního stavu. Neexistuje žádná standardní definice slova „terminální“. Toto slovo je používáno nepřesně tehdy, když se jím označuje prognóza každého pacienta s letální nemocí. Medicare a Medicaid, které hradí hospicům jejich péči, označuje za terminálního takového pacienta, u kterého je předpokládaná doba dožití 6 měsíců nebo méně.

V klinické medicíně by se slovo „terminální mělo používat tehdy, když zkušený lékař očekává smrt na letální, postupující nemoc, navzdory odpovídající léčbě, v relativně krátkém čase dnů, týdnů nebo nejvýše několika měsíců. Diagnóza terminální stavu by měla být založena na medicínské evidenci (medical evidence) a klinickém úsudku, že posuzovaný stav je progresivní, irreverzibilní a letální. Benefit z přesné prognózy zahrnuje informovat pacienty a jejich rodiny o této situaci a dovolit jim tak plánovat zbývající čas a naplánovat také odpovídající formu péče. V každém případě však stanovení takové prognózy musí být provedeno s velkou opatrností. Mnoho studií prokázalo, že i zkušení lékaři se při stanovování prognózy často mýlí. Někteří lékaři jsou zbytečně pesimističtí, ale většinou se ukazuje, že lékaři jsou neadekvátně optimističtí a selhávají v informování pacientů o jejich nadcházející smrti.

Případ Před hospitalizací uvedenou výše, žije Mr. Care doma, vyžaduje asistenci při všech úkonech denní aktivity a je upoután na lůžko, stal se zmateným a dezorientovaným. Začíná mít dechové obtíže a je přivezen na emergency departement nemocnice. Nereaguje, má vysokou horečku a těžce dýchá. Rtg plic ukazuje vločkovité zastínění, vypovídající o ARDS, arteriální plyny: pO2 35, pCO2 84, pH 7,02. Kardiologické vyšetření ukazuje akutní anteroseptální infarkt myokardu. Neurolog a pneumolog se shodují v tom, že pacient má primární neuromuskulární respiratorní insuficienci. Rodina Mr. Care volá rodinného lékaře, který neodkladně konzultuje lékaře na akutním příjmu. Má být Mr. Care intubován a přijat na JIP? Má být akutní infarkt myokardu léčen emergentní angioplastikou a stentem nebo nejsou v pacientově situaci již takové intervence indikovány?

Komentář Akutní epizoda je život ohrožující událost, která nasedá na chronický, letální a zhoršující se stav. Různé intervence mohou oddálit smrt Mr. Care. Respirátor může zlepšit výměnu plynů a podpořit perfúzi orgánových systémů. Fibrinolytická terapie nebo angiopolastika a stent mohou omezit vyvíjející se infarkt. Tyto intervence mohou mít v medicíně dva cíle: podporu narušené funkce prodloužení života. V přítomnosti progresivní a irreverzibilni nemoci v jejím posledním stádiu a radikální poškození mnoha orgánových systémů nemůže být žádný z těchto cílů dosažen. Pacientovi se zdraví nevrátí a poškozená funkce se nenahradí, pouze bude dočasně udržována mechanickými prostředky

Relevantní jsou následující reflexe: a) Mr. Care, nyní nereagující, nikdy nevyjádřil, co by si pro sebe v podobné situaci přál, proto nejsou tyto nyní tak důležité informace teď k dispozici. Nyní jsou důležitá objektivní data a jasné klinické rozlišování v pravděpodobnostech zlepšení. To bude rozhodovat o tom, zdali se má léčba ukončit.

b) Užitečná je objektivní informace, že nabízená prognostická kritéria mohou být užitečná v tom, zdali zamýšlená intervence bude efektivní. Taková objektivní informace může zahrnovat pacientovu diagnózu, fyzický stav, funkční stav, nutriční stav a komorbidity, spolu s odhadovanou pravděpodobností zotavení se pacienta. Jedním ze systémů, který může takové informace zpracovat a přinést je systém APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), MODS (Modified Organ Dysfunction Score).

c) Za těchto klinických okolností není princip beneficence (tzn. pomoci léčit podmínky, které vedou ke smrti) již více naplnitelný. Pokud nejsou známy pacientovy preference, může být adekvátním východiskem k rozhodování kvalita života a adekvátní rozdělení (finančních a technických) zdrojů ve zdravotnictví.

d) Žádného cíle medicíny nelze dosáhnout, pokud nefungují orgány je nejdůležitějším etickým důvodem k závěru, že další život udržující léčba má být ukončena. Lékař by měl formulovat doporučení v tomto smyslu. V této souvislosti se nesmí zapomenout na názor eventuálního zmocněnce nebo opatrovníka pacienta.

NELÉČITELNÝ PACIENT S PROGRESIVNÍ, LETÁLNÍ CHOROBOU
Některé nemoci probíhají postupně a často skrytě destruují tělesné struktury a narušují fyziologické procesy. Pacienti, kteří trpí takovou nemocí, mohou zakoušet její důsledky postupně, nebo intermitentně, s různou intenzitou. Pak nemoc samotný nebo nějaká přidružená, nasedající choroba zapříčiní smrt. Příkladem je Mr. Care. Roztroušená skleróza je neléčitelná. Progresivní neurologické komplikace zahrnují spasticitu ztrátu mobility, neurogenní měchýř, dechovou nedostatečnost, příležitostně demenci. Tyto změny jsou nevratné. Avšak některé intervence, jako léčba infekcí (RS je autoimunitní onemocnění, takže léčba infekcí zde má obzvláštní význam ), mohou ulevit symptomům a udržet nějakou úroveň funkce a prodloužit život.

Případ Během prvního desetiletí své nemoci Mr. Care byl velmi pozitivně naladěn. Ačkoliv nerad diskutoval o své prognóze, zdálo se, že pochopil, že jde o progresivní a smrtelnou nemoc. Poslední roky začal mluvit o tom, že to vzdává a začal být velmi depresivní. Zkusil několikrát antidepresiva, ale ty jeho psychický stav nezlepšily. A když se vážné infekce močového traktu a respirační začaly být častější, jen s nevolí se podroboval léčbě.

Komentář Pacient v této situaci není pacientem v terminálním stavu, i když nemoc, kterou trpí, je neléčitelná. Může prožívat epizody akutní, kritické, které, pokud nejsou léčeny, vedou ke smrti. Z tohoto pohledu je každá epizoda „potenciálně terminální“. Když se tato epizoda zvládne, může se pacient vrátit ke stavu před epizodou (baseline condition).

Může se stát, že tyto epizody mohou být pro pacienty a pro lékaře příležitostí se vším skoncovat. Vzpomeňme na starou maximu: Pneumonie je starcův přítel, „Pneumonia is the old person’s friend“ (chce se tím eufemisticky říci, že pneumonie milosrdně ukončí život starého člověka). Taková situace vyžaduje opětovné promyšlené lékařské indikace, aby mohla být adekvátně pochopena pacientova prognóza s léčbou nebo bez léčby.

KLINICKÝ ÚSUDEK (CLINICAL JUDGMENT) A KLINICKÁ NEJISTOTA (CLINICAL UNCERTAINTY)
Když si uvědomíme charakter medicíny jako přírodní vědy a zvláštnosti každého pacienta, tak klinický úsudek není nikdy absolutně jistý. Klinickou medicínu popsal Dr. William Osler jako „vědu nejistoty a umění pravděpodobnosti“, (a science of uncertainty and an art of probability.“ Ústředním úkolem lékaře je co nejvíce omezit tuto nejistotu maximálním využitím dostupných dat, lékařskou vědou a racionálním přístupem ke stanovení každé diagnózy a léčby (EBM). Proces, ve kterém se lékař pokouší o konzistentně dobré rozhodnutí tváří v tvář nejistotě, se nazývá tvorba klinického úsudku.

KLINICKÝ ÚSUDEK (CLINICAL JUDGMENT) A KLINICKÁ NEJISTOTA (CLINICAL UNCERTAINTY)
Nejistotě vůči datům a jejich interpretaci, se zde přidává nejistota vůči tomu, co dělat v konkrétním případě. Toto je odpověď na otázku, „když díky evidence-based medicine víme, co je možné, co máme dělat?“, „když vidíme všechny ty možnosti, co je pak adekvátní pro pacienta?“ Tyto otázky nemohou být zodpovězeny pouze pohledem na klinická data. Etické principy beneficence a nonmaleficence směřují pohled lékaře od širokého záběru klinických dat na konkrétního pacienta v jeho specifických okolnostech. Avšak etické principy samy o sobě nevytvoří konkrétní klinické rozhodnutí. Tato rozhodnutí musí být vytvořena a konfrontována v upřímné, realistické diskuze mezi lékaři, pacienty

Marná léčba (medical futility)
Pravděpodobnostní charakter lékařského úsudku veden k vážné etické otázce: jestli je možné ukončit nebo nenasadit někomu nějakou terapii na základně vysoce pravděpodobného úsudku, že tato léčba bude neúspěšná. Jestli můžeme rozhodnout takto vážnou věc pouze na základně byť vysoké, tak přece jenom pravděpodobnosti.

V části zabývající se umírajícím pacientem jsme četli o fyziologické futilitě, které znamená vnitřní naprostou nepravděpodobnost požadované fyziologické odpovědi. I přesto však je futilita úsudkem o pravděpodobnostech a správnost tohoto úsudku závisí na empirických date pocházejících z klinických studií a z klinické zkušenosti. Klinici někdy posuzují jako marnou takovou léčbu, která má pravděpodobnost úspěchu 0 – 50 %, většinou však kolem 10 %.

Ohledně futility jsou diskutovány tři základní otázky: Jaká úroveň statistické nebo experimentální evidence je vyžadována, aby byl argument futility podpoře? Kdo rozhoduje o tom, že určitá intervence je marná, lékař nebo pacient? Jaký proces rozhodne nesoulad mezi pacientem nebo jeho zástupci a zdravotnickým týmem?

Diskuze otázek: Statistická pravděpodobnost: Marnost léčby v klinické medicíně je pravděpodobnostní úsudek o tom, že konkrétní intervence s vysokou pravděpodobností úspěšná nebude. Této úsudek vychází z obecné klinické zkušenosti a z klinických studií, které vykazují nízkou úspěšnost konkrétní intervence.Aby postup byl považován za marný, pokud v jasně nastavené klinické studií vychází nižší než 1 % pravděpodobnost úspěchu.

Kdo rozhodne? Kdo má autoritu určit cíle lékařské intervence a rozhodnout o rozhodnout o tom, kdy – na základě jak vysoké pravděpodobnosti – je léčba marná? Někteří etikové tvrdí, že lékaři mají právo odmítnout poskytnutí léčby, o které si myslí, že je velmi nepravděpodobné, že bude efektivní. Jiní etikové se domnívají, že futilita musí být definována ve světle subjektivních pohledů, hodnot a cílí pacienta a jeho blízkých.

Případ Helga Wanglie byla starší žena z Minnesoty, která utrpěla irreverzibilní poškození mozku na základě opakované cévní mozkové příhody a upadla do chronického vegetativního stavu. Vyžadovala mechanickou ventilaci. Lékaři i její rodina se shodli na tom, že nemá žádnou naději v tom, že by se vrátila k normální interakci s ostatními. Její manžel však souhlas s odpojením od ventilátoru odmítl, protože tvrdil, že jeho (a jejím) cílem bylo nezkracovat život, bez ohledu na možnost zlepšení jejího neurologického stavu. Lékaři požadovali soudní autorizaci odnětí ventilační podpory

V tomto případu vede pokračování dechové podpory k prodloužení života Mrs. Wanglie. V tomto smyslu se o fyziologické futilitě nedá mluvit. Lékaři vyžadují odpojení od ventilátoru, protože nevidí možnost návratu k možnosti nějakým způsobem reagovat na okolí. Lékaři však v tomto případě nejsou odpovídající etickou autoritou, kdo by mohl rozhodnout. Touto autoritou je manžel paní Wanglie a soud mu také v jeho požadavku dává za pravdu. Co by do diskuze mohlo vstoupit, by byla otázka alokace omezených zdrojů ve zdravotnictví. Jinými slovy, lůžko paní Wanglie může zabírat místo a peníze někomu, kdo má vyšší pravděpodobnost užitku z nabízené péče.

Kdo rozhodne nesoulad mezi pacientem nebo jeho zástupci a zdravotnickým týmem? Instituce by měly navrhnout strategii řešení těchto konfliktů. V této strategii by se mělo zabránit učinit jednostranná lékařská rozhodnutí, pokud se nejedná o fyziologickou futilitu. K úsudkům o futilitě založené na nízké pravděpodobnosti úspěšné léčby by měly tyto strategie vyžadovat validní empirické důkazy, postarat se o konzultaci externích expertů a etických komisí, především však vytvořit atmosféru otevřeného jednání a mediace spíše než konfrontace. Strategie by měla umožnit lékařům stáhnout se z řešení případů, o kterých si myslí, že jejich řešení je marné a tyto strategie by se měly postarat o překlad pacienta do instituce, která by pacienta přijala. Soudní řešení by měla nastoupit až tehdy, pokud všechny ostatní rozumné pokusy řešení selžou.

Kardiopulmonální resuscitace a DNR
Nejčastější příčiny srdeční zástavy jsou: 1. Srdeční arytmie, 2. Respirační insuficience, 3. Hypotenze. KPR je indikována k tomu, aby zvrátila efekt kardiopulmonální zástavy. Není indikována, pokud se v klinickém úsudku dojde k tomu, že tato procedura bude neúspěšná. Proto lékaři musejí rozeznat situace, kdy tomu tak je. Od šedesátých let minulého století ( v USA) platí, že ke KPR není třeba žádného svolení. Odmítnutí KPR je možné pomocí příkazu DNR. Toto rozhodnutí by se mělo učinit na základě medicínské indikace a pacientových preferencí, které určí on nebo ti, kdo ho zastupují.

Všichni pacienti, kteří jsou v nemocnici a mají srdeční zástavu, mají být hospitalizování, pokud není jasné, že: Jsou zřejmé známky smrti, rigor mortis, exsanguinace nebo dekapitace. (fyziologická futilita). Nelze očekávat fyziologický efekt, protože i přes maximální léčbu se pacient zhoršuje., obvykle za podmínek progresivní sepse nebo multiorgánové selhání. (probabilistická futilita). Pacient sepsal platné DNR.

Komentář a) Kardiopulmonální resuscitace není indikována tehdy, když je srdeční zástava očekávaným vyústění terminální nemoci a když selhaly všechny terapeutické možnosti. Protože srdeční zástava je nejčastější příčinou smrti těchto pacientů, mělo by být sepsáno DNR. b) Rozhodnutí DNR by mělo být učiněno tehdy, když je pacient v terminální fázi nemoci a kdy je smrt bezprostřední. Multicentrická studie DNR na JIP ukázala, že méně jak 2 % pacientů, kteří mělo sepsáno DNR se dožila propuštění z nemocnice. V těchto případech umožňuje DNR pacientovi zemřít bez obtíží spojených s KPR. Tak se dosáhne medicínského cíle, kterým je klidná smrt.

c) Podíl DNR u hospitalizovaných pacientů v USA je mezi 3 – 30 %, mezi 5 – 20 % pacientů hospitalizovaných na JIP. 60 – 75 % úmrtí v nemocnici a 40 % úmrtí na JIP je na základě DNR.

d) Úspěšnost KPR závisí na typu pacientů: 1) je úspěšnější u pacientů s dechovou než srdeční zástavou, 2) je úspěšnější u pacientů, u nichž došlo k srdeční zástavě před svědky, při úvodní ventrikulární tachykardii nebo fibriliaci, 3) je úspěšnější u pacientů, kteří nemají žádné nebo jen málo komorbidit, 4) je úspěšnější tam, kde k zástavě došlo z iatrogenních důvodů, 5) je úspěšnější tam, kde zástava trvá kratší dobu. KPR je mnohem méně úspěšnější u pacientů s preexistující hypotenzí, renálním selháním, sepsí, pneumonii, cévní mozkovou příhodou, s metastatickým rozsevem karcinomu, nebo domáckým životním stylem.

e) Z pacientů, kteří utrpí zástavu v nemoci a jsou resuscitováni, se propuštění dožije 10 – 17 % z nich. Tito pacienti mají dobrou prognózu, 33 – 55 % z nich žije dlouhodobě. Pacienti, kteří utrpí zástavu mimo nemocnici, mají 3 – 14 % šanci na propuštění z nemocnice. Za obou okolností (tedy zástava v nemocnici i mimo ni) má 11 – 14 % z nich nějaké neurologické problémy a 26 % nějaká omezení v každodenních aktivitách.

f) Studie také ukazuje, že u terminálně nemocných pacientů se DNR používá málo, jak ukazují rozdíly mezi množstvím pacientům, kteří by něco takového preferovali od těch, kteří mají své DNR skutečně napsáno. Pravděpodobně se tak děje na základě nedostatku komunikace a diskuze mezi lékaři, pacienty a jejich rodinami. Podle názorů autorů knihy mají lékaři povinnost iniciovat diskuzi o DNR tehdy, když U pacientů, kteří jsou terminálně nemocní, mají neléčitelnou nemoc nebo je menší než 50 % pravděpodobnost, že zemřou dříve než za 3 roky. U pacientů, kteří jsou akutně ohroženi na životě. U každého pacienta, který takovou diskuzi vyžaduje.

g) Pacienti a jejich rodiny často přeceňují úspěch KPR. Je to možná dáno mediální verzí KPR. V televizi přežije resuscitaci 67 % pacientů (normálně je to asi 10 – 17 % pacientů se zástavou v nemocnici a 3 – 14 % se zástavou mimo nemocnici). h) DNR se vztahují pouze ke KPR a neměly by ovlivňovat rozhodování v jiných aspektech péče. DNR jsou často sepsány v případech, kdy lékaři, pacient nebo ti, kdo za ně rozhodují chtějí zastavit život prodlužující léčbu nebo ji vůbec nenasazovat. K těmto účelům je však třeba sepsat jiná prohlášení, nebo svůj zájem lépe specifikovat.

Případ Mr. Care, pacient s RS, byl přijat do nemocnice v kómatu k léčbě pneumonie a respiračního selhání. V minulosti prohlásil, že si nepřeje mechanickou ventilaci. Neurologická konzultace uzavírá, že respirační selhání je sekundární k postupující svalové a neurologické deterioraci a že respirační selhání je urychlování probíhající akutní pneumonii. Mělo by za být za těchto podmínek sepsáno DNR?

Komentář Doporučení sepsat DNR závisí na klinické situaci každého pacienta. U právě umírajícího pacienta velmi nízká pravděpodobnost úspěchu svědčí pro sepsání DNR. U ostatních terminálně nemocných pacientů je nutno vzít v úvahu taková faktory jako komorbidity nebo věk. Je důležité si uvědomit, že KPR není neškodnou procedurou. Může způsobit vážná zranění, zlomeniny kostí, atd. I když by byla úspěšná, může zástava přijít znovu. Intubace může vyvolat otázku kolem podpory životních funkcí, která sama může vyvolat otázku marnosti léčby. Proto je klíčové pečlivé zvážení pravděpodobnosti propuštění pacienta z nemocnice.

Doporučení V této situaci by se rodině mělo sdělit, že i když by byla KPR úspěšná, pacient by přežil na mechanické dechové podpoře jen krátce. Na základě pacientových předchozích přání by mělo být sepsáno DNR. Pokud by rodina nesouhlasila, byla by věc být postoupena vyšší autoritě (etická komise, možná soud), protože její přání je v konfliktu s pacientovým vlastním předchozím přáním nebýt napojen na dechovou ventilaci.

Pacientova volba DNR Kromě terminálně nemocných a umírajících pacientů mohou vyvolat diskuzi o DNR i pacienti, kteří terminálně nemocní nejsou. Pro tyto pacienty je DNR významnou komponentou tzv. advance care planning, které jim dovoluje vyjádřit preference léčby na konci jejich života, jak budeme plně diskutovat v kapitole dvě. Mnoho z těchto osob má časnou fázi vážné nemoci, jako metastatický karcinom, AIDS, ALS. Takoví pacienti uvažují o odmítnutí resuscitace, protože si uvědomují, že i při jejím úspěchu může dojít k hypoxickému postižení mozku a k dalším funkčním omezením nebo že budou muset prožít bolestnou terminální fázi své nemoci.

DNR bez souhlasu pacienta nebo jeho zástupců a DNR proti souhlasu pacienta nebo jeho zástupců
K sepsání příkazu DNR je třeba souhlas pacienta. To naráží na tři problémy: Pacient je neschopen souhlas s DNR statutem dát a není znám ani žádný jeho zástupce. Ke KPR není lékařská indikace, ale rodina na KPR trvá. V akutní krizi není přežití úspěšné.

DNR bez souhlasu pacienta nebo jeho zástupců a DNR proti souhlasu pacienta nebo jeho zástupců
Kdo rozhodne – dvě možnosti: Lékař, protože, co není indikováno, nemá být prováděno. Pacient, protože lékař na takové rozhodnutí nemá právo a pro pacienta i malá pravděpodobnost úspěchu může mít význam. Jestliže se lékař domnívá, že KPR nemá smysl, může pacientovi navrhnout, že je možné se KPR vzdát. Pokud pacient není schopen dát souhlas s tímto doporučením a není dostupný žádný zástupce, smí být DNR příkaz vydán na základě marné péče. Jestliže pacient odmítá toto řešení, měl by lékař vyhledat názor druhého lékaře (two doctor rule).

Dokumentace DNR příkazů
Stav pacienta má být jasný všem, kdo mají odpovědnost za pacienta, zvláště lékařům a sestrám. DNR příkaz má být jasně zapsán v pacientově dokumentaci. Protože studie ukázaly, že pod DNR si různí lékaři představují různé věci, má být v dokumentaci jasně napsáno, co přesně DNR u konkrétního pacienta znamená. Sepsání DNR nemá mít vliv na další rozhodování o pacientovi.

Přenosnost DNR příkazů
Pacienti v nemocnici souhlasí s příkazem DNR a pak jsou propuštěni. Pacienti chtějí zemřít doma, nikoliv v nemoci. Ovšem v době zdravotní krize pacienta příbuzní zavolají RZP. Ta pak pacienta resuscituje bez ohledu na jeho přání, protože nemá odpovědnost zjišťovat, zdali pacient nějaké advance directive sepsané má nebo ne. Proto má každý stát USA možnost přenést pacientovo DNR také do domácích podmínek

POLST (Psysicians Orders for Life-Sustaining Treatment)
POLST je komplexní záznam o preferencích pacienta. Zahrnuje: Kardiopulmonální resuscitace. Lékařské intervence – tedy jen zaměření na komfort nebo jen omezené intervence nebo plné intervence. Umělé podávání stravy. Shrnutí medicínské situace. Smyslem tohoto dokumentu je přenesení komplexních informací například z nemocnice do domu s pečovatelskou službou.

DNR na operačním sále Pacient může utrpět srdeční zástavu během chirurgické intervence. V těchto případech anestheziologové zahajují resuscitace. Často se dělají zákroky u terminálně nemocných pacientů v terminálním stádiu karcinomu střev (odlehčovací stomie), nebo je důvodem řešení náhle vzniklé střevní obstrukce, nebo zavedení PEG nebo CVK (centrálního venózního katetru). Tito pacienti mají DNR. Je otázkou, zdali příkazy DNR během chirurgického zákroku nesuspendovat.

DNR na operačním sále Argumenty pro přerušení platnosti DNR jsou následující: Anestezie a chirurgie je pro pacienta rizikem vzniku kardiální a hemodynamické nestability. Většina zástav na operačním sále jsou reverzibilní, protože je k dispozici vyškolený personál. Jestliže pacient souhlasí s chirurgickým zákrokem, lze předpokládat, že by souhlasil také s resuscitací Většina z anesteziologů v USA si myslí, že DNR během operačních zákroků automaticky přestává platit a jen polovina diskutuje tuto domněnku s pacientem nebo jeho příbuznými.

DNR na operačním sále Ti, kteří jsou proti automatické suspenzi DNR tvrdí, že tento postup ignoruje pacientova práva a narušuje standardy informovaného souhlasu. Kritici také popírají, že by bylo možné předpokládat pacientův souhlas. Někteří se domnívají, že pacient by mohl vítat peroperační srdeční zástavu jako vysvobození z bolestné smrti. S každým pacientem je nutno tuto eventualitu diskutovat a eventuálně změnit statut DNR.

Lékařská chyba V USA zemře na následky lékařských více lidí než při dopravních nehodách nebo na následky AIDS. Příčiny chyb: Nekompetence lékařů nebo chyby v úsudku Selhání systému – tyto chyby jsou často nepoznané

Lékařská chyba Podle definice autorů této knihy je lékařská chyba nezáměrné selhání v procesu, který obvykle probíhá dobře a efektivně. Tato chyba je dána neadekvátní informací, chybou v úsudku nebo chybný provedení v nedbalosti nebo ne z nedbalosti. Chyba může nebo nemusí způsobit škodu. Systémová chyba, je chyba, která popisuje takový klinický systém, který kvůli své nejasnosti nebo neadekvátnosti vede lékaře k chybám.

Stanovení smrti Závazek poskytovat lékařské intervence končí okamžikem smrti. Klinickou definicí smrti je irreverzibilní přerušení cirkulace a dýchání. Tato definice předpokládá ztrátu integrující funkce mozkového kmene. Pokud je tato funkce poškozena, končí spontánní dýchání, což je následováno dezintegrací všech vitálních systémů. Mozek ztrácí rychle všechny kognitivní a fyziologii regulující funkce. Neokysličené srdce přestává bít

Stanovení smrti V šedesátých letech 20. století s nástupem umělé ventilace bylo možné oxygenovat organizmus, i když funkce mozkového kmene byla ztracena. Nastupuje koncept mozkové smrti, který nahrazuje kardiorespirační kritéria. Nástup orgánové transplantace tento koncept podporuje, protože umožňuje uchování orgánů v těle po jeho smrti. Tento koncept byl objasněn v roce 1968 v Harvard Report of Brain Death. Tento koncept popsal jisté klinické charakteristiky osoby s nefunkčním mozkem. Nereceptivitu a unresponsivitu na externí stimuly, chybění pohybu nebo dýchání, vymizení reflexů a neprokazatelnost elektrické aktivity kortexu na EEG.

Stanovení smrti Z dalšího potom vyplynulo, že individuum je mrtvé když: Dojde k irreverzibilnímu přerušení cirkulace a dýchání, nebo Irreverzibilnímu vymizení všech funkcí celého mozku, včetně mozkového kmene.

Stanovení smrti V této situaci už nelze dosáhnout žádných medicínských cílů, ani nejsou indikovány žádné medicínské intervence. Všechny probíhající intervence se ukončí. Lékař má pravomoc konstatovat smrt pacienta. Neexistuje žádný právní ani etický požadavek, který by vyžadoval povolení rodiny ke konstatování smrti jejich blízkého. Rodina by měla být citlivě informována o tom, že její příbuzná zemřel. Lékař musí odlišit etické a právní implikace mozkové smrti od implikací vegetativního stavu. Laici často používají termín mozková smrt právě pro vegetativní stav.

Shrnutí Otázka číslo 5: Shrnuto: jak může tento pacient profitovat z lékařské a ošetřovatelské péče a jak lze předejít poškození pacienta nějakou medicínskou intervencí? Je třeba zdůraznit, že tento kurz se zabýval benefitem v objektivním medicínském smyslu, především ve fyzickém a psychologickém příspěvku k nastolení zdraví. Úsudek lékaře o tomto objektivním prospěchu musí být vtělen do doporučení nabídnutému pacientovi, který ho na základě svého osobního zvážení přijme nebo odmítne.

Shrnutí Lékař musí zhodnotit informace, které sebral a roztřídil.
Musí určit, jak se vztahují k principům beneficence a nonmaleficence a jak toto hodnocení může vést k doporučení adekvátního jednání. Když klinická fakta ukáží, že situace je léčitelná a když se zvýšení poměru risk x benefit přikloní k provedení intervence, tak principy beneficence a nonmaleficence vyžadují efektivní medicínskou intervenci. Když se ukáže, jak jsme viděli na naší diskuzi o futilitě, že léčba není přiměřená, nebo že poškození které může vzejít z léčby, tak se léčba omezí nebo ukončí. Pak převáží princip nonmaleficence, který velí ulevovat pacientovi a nezatěžovat ho přílišnou léčbou. Zůstává možná prospěch z ošetřovatelské péče a z paliativních postupů.

Děkuji za pozornost!

Klinická etika I. Jaromír Matějek,

Podobné prezentace

Prezentace na téma: "Klinická etika I. Jaromír Matějek,"— Transkript prezentace:

Podobné prezentace

O projektu

Kontaktní formulář

Přihlásit se

Přihlásit se přes sociální síť:

Klinická etika I. Jaromír Matějek,

Podobné prezentace

Prezentace na téma: "Klinická etika I. Jaromír Matějek,"— Transkript prezentace:

Podobné prezentace

O projektu

Kontaktní formulář