Biomedicínské výzvy spojené s počátkem lidského života

Prezentace na téma: "Biomedicínské výzvy spojené s počátkem lidského života"— Transkript prezentace:

1 Biomedicínské výzvy spojené s počátkem lidského života
CDV, Jabok, 27. – 28. března 2009

2 Otázka statusu embrya a počátku lž
Jak dalece dosahuje rozsah ochrany mravnosti? Je např. lidské embryo jako takové nositelem morálních práv, jaký je jeho morálně-právní status, či užívá ochranu pouze nepřímo prostřednictvím zájmů druhých?

3 Kdy začíná lidský život?
souvisí s otázkou statusu embrya. Biologie neposkytuje jednoznačnou odpověď. Zmiňme šest rozdílných teorií ohledně počátku lidského života:

4 Počátek v okamžiku spojení pohlavních buněk – 2 odůvodnění:
úplně nová biologická realita s vlastním regulačním systémem či životním principem; nová bytost, jejíž vývoj je určen a hnán dopředu vlastními geny; je zde dán už plný, tzn. individuální a personální lidský život; radikalita jeho počátku: v dalším vývoji už žádný významný zlom jako je spojení oněch buněk, i když je potřeba chápat ono spojení jako proces, ne bodově; vaječná buňka a spermie s plností informací a životní energií, ale i když zůstanou samy o sobě, zanikají

5 Po skončení uhnízdění (5.-9. den)

6 Konec možnosti vytvoření vícero zárodků (např. dvojčat):

7 Teprve v průběhu třetího měsíce s rozvojem mozku:

8 Někdy během těhotenství nebo dokonce teprve narozením, když matka či společnost život přijmou:

9 Teprve během prvních let života, když dítě dosahuje sebevědomí a schopnosti se svobodně rozhodovat:

10 K otázce pochybnosti Stejně: i v případě pochybnosti ohledně rozhodnutí týkajících se života je potřeba dle tutiorismu (jedna etická teorie) zvolit jistější variantu. I kdyby ale biologie dala jednoznačnou odpověď, nevedlo by to automaticky k normativně jednoznačné odpovědi. To potvrzuje i fakt, že mnozí považují za počátek lidského života oplodnění, ale přesto jsou rozdílného názoru na oprávněnost (právní kompetenci) embryí, plodů a narozených dětí.

11 K morálnímu statusu embrya
Jaká normativní pozice, jaký nárok, jaké morálně-právní postavení náleží vyvíjejícímu se lidskému životu

12 Význam otázky: Na jejím zodpovězení závisí, co smíme a co nesmíme činit s emrbyem, resp. plodem – srov. ukončení těhotenství a výzkum na embryích a očekávané medicínské pokroky; právní hledisko: kdo požívá které ochrany zákona a komu je, alespoň částečně, odepřena. U této otázky jako otázky po důvodu a rozsahu ochrany embrya existují v podstatě dvě základní pozice:

13 Absolutní 1. resp. substanční ochrana života; východisko: nedílnost lidské důstojnosti, člověku náleží od počátku lidská důstojnost a ochrana života;

14 Relativní 2. resp. procedurální ochrana života; východisko této odstupňované ochrany života: lidská důstojnost se získává teprve v průběhu vývoje člověka; přijmout závaznou plnou ochranu člověka jako subjektu a osoby teprve v určitém stádiu člověka.

15 Stanovisko církví: „Embryo je individuální život, který je jako lidský život vždy život, který se vyvíjí; dispozice k neomezenému výkonu (uplatnění) lidského bytí je v něm obsažena od počátku; nenarozený život má stejný nárok na ochranu jako narozený. Pak se ale může výzkum na nenarozeném životě schválit jen tehdy, pokud slouží zachování a podpoře tohoto individuálního života. Cílené zásahy do embryí, které počítají s jejich poškozením či zničením, není možno zodpovědět – ať by byly výzkumné cíle jakkoli přednostní. Myšlenka oběti je zde úplně nevhodná; obětovat se k dobru druhých se může člověk sám eventuálně dobrovolně.“ (Ústředí evangelické církve a sekretariát německé biskupské konference, 1989).

16 Morální rovina otázky statusu
které nároky vyvíjejícího se lidského života můžeme, máme či musíme ospravedlnit, a to jak a pro které okamžiky. Různé pozice, které můžeme pro naše účely takto shrnout:

17 plné morální nároky co možná nejdříve
žádné morální nároky bez určitých vlastností odstupňované morální nároky

18 Plné morální nároky co možná nejdříve
každému člověku náleží jako člověku plná ochrana důstojnosti a života; od okamžiku oplodnění; někteří opatrněji s určitou chronometrickou neurčitostí ohledně počátku hovoří přesto z hlediska principu opatrnosti o nároku na ochranu co možná nejdříve; mezi nenarozeným a narozeným životem zde neexistuje žádný rozdíl ohledně morálních nároků

19 Žádné morální nároky bez určitých vlastností
morální nároky přiznávají jen těm, kdo prokazují určité vlastnosti (např. mozková funkce, vnímání bolesti, schopnost komunikovat, artikulovat či sledovat vlastní preference); jestliže nevykazuje tyto vlastnosti, nemá nárok na ochranu důstojnosti a života, protože mu chybí to, co je specificky lidské, resp. humanoidní; embrya tak nemají žádná práva a nelze tedy práva porušit

20 Odstupňované morální nároky
mezi předchozími dvěma pozicemi je tato: nároky přibývají se stupněm vývoje, proto taky tzv. gradualismus; plné nároky má narozený člověk a při zpětném postupu k počátku vývoje klesají tyto nároky; různé časové meze uvádějí (např. vytvoření CNS, zahájení srdeční činnosti, vytvoření primitivních proužků, nidace, implantace) – nejslabší nárok má embryo vytvořené in vitro; někteří zde: embryu prokazovat respekt, ale ne stejného významu jako nárok stejné (rovné) důstojnosti

21 Shrnutí pozic: první dvě „buď všechno, nebo nic stanovisko“, vylučují se navzájem a odmítají gradualismus jako nedostatečně konzistentní; gradualismus se zase odvolává na embryologické poznatky (vývoj a dle něho prý etická orientace); pozice ad 2) a ad 3) má společné to, že rozlišují mezi člověkem a osobou a plné nároky přiznávají jen osobě. Právně: souvislost ústavního pořádku a základních lidských práv (např. EU konvence základních práv a její první kapitola)

22 Argumenty v této otázce statusu:
čtyři hlavní, které se označují souhrnně jako tzv. SKIP-argumentace:

23 „S“: species argument: každý člen druhu člověk má důstojnost; to se týká i embryí, lidí se závažným postižením, novorozenců, lidí v kómatu. Kritika tohoto uvádí, že zde dochází k naturalistickému chybnému závěru: z pouhého faktu příslušnosti k druhu nelze vyvodit normativní závěr bez dodatečného předpokladu, který odpoví na otázku, proč má tento druh důstojnost;

24 „K“: argument kontinua, resp. kontinuity: aktuálně existující člověk má důstojnost; embryo má stejnou důstojnost, protože se za normálních podmínek kontinuálně (tzn. bez morálně relevantních zlomů) vyvine k takto aktuálně existujícímu člověku; vyvíjí se člověk jako člověk, ne do člověka. Kritika: začarovaný (bludný) kruh, který předpokládá to, co chce doložit, a sice, že neexistují morálně relevantní zlomy ve vývoji; proto je možno zastávat gradualismus;

25 „I“: argument identity: opět, že aktuálně existující člověk má důstojnost; a půjdeme-li ve vývoji dál a dál zpět do jeho osobní minulosti, dojdeme do stádia embrya a oplodnění, v němž je pevně stanovena genetická identita; toto embryo je identické s oním člověkem, proto má stejnou důstojnost. Kritika: ne v každém okamžiku embryonálního vývoje lze hovořit o biologickém individuu – dělení embrya (jednovaječná dvojčata); proto nejasné, s kým nebo co má být někdo identický;

26 „P“: argument potenciality: každá bytost, která prokazuje potenciálně nějakou vlastnost (např. genom dle druhu, moralitu, schopnost trpět), má důstojnost; proto ji má i embryo. Kritika: pak ale důstojnost např. i zárodečným buňkám; přenos jistoty ze zdařilého konce na nejistý začátek; argument korunního prince – nepatří mu stejná práva jako králi, ačkoli má potencialitu, že se stane králem

27 Shrnutí: často v diskusích propojeny; lze najít argumentační souvislosti (s výjimkou ad 1.) – s pojmem kontinuity lze spojovat pojem identity a ten zase s potencialitou

28 Reprodukční medicína z etického pohledu
IVF; první in vitro zplozené dítě v roce 1978 ve Velké Británii. Souvislosti: Kolik cyklů zaplatí pojišťovna. Zákonná úprava ochrany embryí, včetně PID, výzkumu na keb a tzv. terapeutického klonování. Asistované (i umělé) reprodukční technologie: řada technik, které chtějí podporovat, regulovat nebo manipulovat lidské rozmnožování. Nejznámější IVF

29 Výchozí problém: nechtěná bezdětnost (infertilita) párů. Je sporné, nakolik se jedná o nemoc (WHO 1992: porucha plodnosti, která potřebuje léčbu, když v průběhu jednoho roku, v němž se uskutečňuje pravidelně nechráněný pohlavní styk, nenastane těhotenství. Dnes cca 40% důvody u muže nebo u ženy, 20% u obou partnerů

30 Techniky: zhruba dva přístupy: asistovaná inseminace a IVF:

31 Asistovaná inseminace
sperma mechanicky zavedeno do reprodukčního traktu ženy; oplodnění in vivo; muž nemůže ejakulovat do vaginy ženy; sperma od manžela nebo partnera (homologní inseminace), nebo darovaného ještě někým jiným (heterologní); může se využít i kryokonzervované sperma (banky semene)

32 IVF v Petrio misce spojení vajíček a spermií; už asi 1 milion dětí takto; po 24 hod. možno přezkoumat, zda došlo k oplodnění; když ano, pak 1-3 (většinou ne více než dvě kvůli vícečetným těhotenstvím a spojeným rizikům pro ženu a féty) zygoty ve stádiu 8-16 buněk přeneseny do dělohy; možná je kultivace až do stádia blastocysty; variantou je ICSI (intracytoplasmatická injekce spermatu, sperma mechanicky zavedeno přes zónu pellucidu do vajíčka

33 Problémy: medicínské problémy, které mají důsledky pro etickou i právní otázku:

34 Zátěž pro ženu: OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) – až k trombózám a emboliím

35 Vícečetná těhotenství:
redukuje se potom tak, že dojde k potratu jednoho nebo více fétů, což se označuje za nepřípustný selektivní fetocid, nebo transferuje se méně embryí – ideálně by bylo jedno, z něhož se narodí dítě (proto až do stádia blastocysty a potom přenos)

36 Kryokonzervace: co s nadpočetnými embryi – proto hluboce zmražena po oplodnění, ale i před spojením jader, tzn. ve stádiu pronuklea jako tzv. impregnovaná vajíčka; čeká se na úspěšnou kryokonzervaci blastocyst a vajíček

37 Dlouhodobé následky: u těch, kdo žijí jako „výsledky“ těchto technik (někteří zdraví, neprozkoumáno)...

38 Právní úprava v ČR Zákon č. 227 / 2006 Sb. ze dne 26. dubna 2006 o výzkumu na lidských embryonálních buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů – Změna zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu (v dalších zněních) se mění takto: vkládají se nové § 27d až 27h (asistovaná reprodukce)

39 Argumenty pro a proti technikám asistované reprodukce
beneficence a nonmaleficence autonomie lidská důstojnost a přirozenost

40 beneficence a nonmaleficence:
dle vymezení bezdětnosti WHO někteří uvádějí, že je asistovaná reprodukce aspektem principu benefacere, ale námitka – nemoci jsou normovány i sociálně; jen fixace na genetické rodičovství? nutné psychosociální poradenství, aby se dosáhlo informed consent; jsou zatížení a rizika slučitelná s principem neškodit?

41 autonomie: zastánci – reprodukční autonomie párů, zejména žen, se zvyšuje, ale – nemanipuluje a neomezuje ji naopak? do určitého věku kvůli kariéře bez dítěte, pak očekává jisté dítě...tlak, který se ale nemůže řešit technickým rozšiřováním reprodukčních svobod...

42 lidská důstojnost a přirozenost:
porušení ld – morálně právní status embrya; zastánci ho vidí instrumentálně jako prostředek, jak prospět (benefacere) páru s přáním dítěte, a neuznávají pro embryo in vitro žádnou nebo jen zeslabenou ochranu důstojnosti a života, kritici naopak v tomto spatřují fundamentální argument proti – extrakorporálně se učiní disponibilním lž a tím se stupňuje nebezpečí instrumentalizace; někdy ještě proti argument – přirozenost pohlavního styku; to zastánci odmítají s poukazem na naturalistický chybný závěr...

43 Etický základ pro hodnocení IVF
Individuálně a sociálněetické aspekty:

44 Individuálně etické aspekty:
práva párů v praxi, práv jejich budoucích dětí, ochrana lidských embryí; respektování těchto práv ukazuje na zodpovědnost lékařů, která jasně přesahuje individuální vztah lékař-pacient, a na osobní zodpovědnost ve vztazích daných párů a rodin

45 Sociálněetické aspekty:
společenské změny spojené s moderní reprodukční medicínou – důsledky pro roli ženy ve společnosti, pro vztah rodiče-dítě, sebeporozumění člověka; proto třeba do posouzení zapojit důsledky strukturálních a institucionálních společenských změn pro práva a povinnosti všech přímo nebo nepřímo zúčastněných

46 S ohledem na páry je potřeba respektovat právo na tělesnou a psychickou integritu i právo na sebeurčení – dotčena je zde hlavně žena ve své tělesné a psychické integritě Alespoň dvě splněné podmínky pro etické legitimování: svobodný informovaný souhlas přínos ke zdraví ženy by měl převážit nad možnými poškozeními, která způsobí léčba (zákroky); jinak by se jednalo o zásahy do těla ženy jako ublížení na těle

47 Právo na dítě? A ještě zdravé?
Často se přesto přání párů vyhoví, i když je nepříznivý poměr šance-rizika. ?Otázkou je, zda z práva na sebeurčení plyne právo na dítě s využitím medicínské pomoci...? Právo na sebeurčení v oblasti plánování rodiny se považuje za negativní (obranné) právo proti např. sterilizaci, nucení k těhotenství. Proto je odpovědí na předchozí otázku: ne.

48 Práva dítěte Ochranu práv budoucího dítěte by měli převzít prospektivní rodiče jako pro narozené dítě. Zástupná rozhodnutí se musejí ale orientovat dle nejlepšího zájmu dítěte (the best interests of the child; principy práv dítěte dle Úmluvy). Proto jsou budoucí rodiče při naplňování svých přání (mít dítě) vázáni tím, že respektují a aktivně zastupují práva svého budoucího dítěte. Tato práva a povinnosti jsou všeobecně akceptována. Ovšem toto se nerespektuje u ochrany lidských embryí.

49 Nedílnost lidské důstojnosti
Zastánci nedílnosti lidské důstojnosti: člověku náleží od početí do smrti a tím i status morálního subjektu. Kritici zavádějí kritéria (např. způsobilost trpět, sebevědomí, schopnost kooperace), která vyznačují člověka jako osobu, resp. jako morální subjekt, a na embrya se (ještě) nevztahují. Jsou ale zatížena svévolí a nevztahují se ani na některé narozené lidi. Někdo pak ztratí požadované vlastnosti (díky nemoci, postižení, věku) a už není považován za subjekt morálních práv. Proto: toto nelze ale všeobecně akceptovat, a proto – všichni lidé ve všech fázích svého života, nezávisle na svých daných konkrétních vlastnostech a schopnostech, jsou subjekty morálních práv. Z toho plyne, že i embryo má právo na život. Jakým způsobem ho ale chránit?

50 Právo na život Protože embryo může přežít jen v nejužším tělesném vztahu péče – proto jeho právo na život v první řadě jako oprávněné právo, jemuž odpovídá povinnost péče ženy. Těhotenství se týká tělesné a psychické integrity ženy. Nátlak k převzetí takové povinnosti péče vůči embryu se považuje za porušení práv ženy na sebeurčení i její tělesné a psychické integrity. Proto se jedná u konfliktu ohledně těhotenství o morální problém, žena se přitom nemůže nutit k zachování těhotenství.

51 Práva a povinnosti u IVF
Taková konstelace práv a povinností není u IVF. Zde se musí nejprve ospravedlnit zplození v laboratoři, resp. ve skle; těhotenství zde následuje záměrně v institucionálním kontextu. Problematickým už je na základě práva na život embrya jeho vytvoření v situaci, v níž není odstraněn existenciální vztah péče s ženou; tzn., že zplození embryí v rámci IVF se může ospravedlnit jen za podmínky, že je cílem těhotenství a se že nepočítá se žádnými „nadbytečnými“ embryi

52 Zkušenosti s IVF Různé příčiny bezdětnosti. U obou pohlaví organické i psychické faktory. Plodnost i schopnost zplodit může být časově nebo trvale omezena. Pomocí IVF se ale neřeší příčiny omezené plodnosti, resp. schopnosti plození (potence), ale její následky, tedy nechtěná bezdětnost. ?Je taková nechtěná bezdětnost nemocí?

53 Další poznámky k reprodukční medicíně
Kontext: Nárůst bezdětných párů (nemohou mít děti; stále více příčina i u mužů); přání žen i v pozdějším věku mít dítě (např. druhé manželství, po sterilizaci). Pomoc se nabízí metodami psychoterapie, léčby pomocí hormonů, mikrochirurgie, inseminace, umělého oplodnění (zejména tzv. In-vitro-fertilisation, IVF)

54 Podobný postup představuje intratubární transfer gamet (GIFT, gamete intrafallopian transfer). Vaječné buňky přeneseny spolu s připravenými spermiemi do vejcovodu. Oplodnění tedy in vivo (přirozené prostředí). Počet tohoto klesá. Jestliže se předchozí postupy nezdaří (zejména problém u muže), nastupuje mikroinjekce (MI) přímo do procesu oplodnění. Dosud nejúspěšnější MI technikou je tzv. intracytoplasmatická injekce spermatu (ICSI): spermie přímo do vaječné buňky. Narůstá počet těchto zákroků.

55 Další poznámky k etické diskusi
Často zaměřena (společenská a medícínská) jen či hlavně na výhody a nevýhody metody a podle toho etické posouzení. Proto inseminace i IVF posouzeny jako bez problémů, pokud se konají v homologickém systému (inseminace pomocí spermatu manžela). Páru se dle toho má pomoci k dítěti. Výhrady jsou v quasi-homologickém (partneři nemanželé) a v heterologickém systému (darované sperma), ale většinou se nekonstatuje zákaz

56 Výhrady nejprve s ohledem na blaho dítěte, které je ohroženo oddělením genetického, tělesného a sociálního rodičovství. Dále nebezpečí napětí v manželství (matka v myšlenkách se zabývá genetickým otcem a tím nepřizná plně otcovskou roli manželovi). Dále případy, kdy matka vidí v daném lékaři vlastního zploditele jejího dítěte. Nebo se manžel distancuje od dítěte jako pouhý sociální otec, zejména při jeho nepříznivém vývoji

57 Uváděné důvody pro heterologickou inseminaci:
dítě je na rozdíl od adopce příbuzné alespoň s jedním rodičem metoda se již dlouho používá, zákaz by byl těžko kontrolovatelný a vedle k diskriminaci už takto narozených lidí

58 Problémy – určité podmínky
Uznávají se ale i problémy vzniklé rozpadem genetického a sociálního otcovství, a proto provádění této metody jen za určitých podmínek:

59 úplné psychosociální poradenství manželského páru před tímto postupem;
anonymita dárce spermatu vůči rodičům, dítě má oproti tomu právo po dosažení 16. roku na informaci, a to vůči místu, které dokumentuje údaje o dárci; žádné peníze jako odměna pro dárce spermatu; darované sperma se má použít jen u jednoho páru; nepoužívat smíšené sperma; darované sperma se nesmí uchovávat déle než dva roky

60 U MI odpadají námitky ohledně heterologického prvku. Příznivci říkají:
umožní se dítě i párům, které by ho nemohly mít kvůli problémům muže. Ale je třeba uvážit, že by mohlo dojít u tzv. vynuceného oplodnění (při obcházení umělé selekce) u takto zplozených dětí ke zvýšenému počtu vývojových anomálií. Zvláštní variantou umělého oplodnění je, že dítě donosí v děloze „náhradní matka“ a předá ho pak rodičům. Z toho plynou úplně nové rodové linie a příbuzenské vztahy. Pojem rodiče se musí rozdělit na: genetické (pochází od nich vajíčko či spermie), náhradní matka, sociální rodiče, adoptivní rodiče či pěstouni. Nabízí se až 8 kombinací při zadání původ spermatu, původ vajíčka, donošení dítěte, manžel, manželka, dárce, dárkyně, náhradní matka...

61 Kritika náhradního mateřství:
závažná forma instrumentalizace žen s většinou špatným sociálním postavením. Zvažují se proti sobě právo na reproduktivní autonomii a povinnost státu chránit své občany (včetně dětí) před poškozením a instrumentalizací. Taky se v reprodukční medicíně diskutuje o hranicích věku pro umělé oplodnění. Omezit věk se odůvodňuje socializací dítěte (věk rodičů, jsou pak spíše babičkou a dědečkem)

62 Další nevyřešené problémy
Např. zacházení s nadbytečnými embryi. Proto zákon na ochranu embryí zakazuje zplodit více než tři embrya (srov. ČR, SRN). Nadpočetná, resp. osiřelá embrya mají proto vznikat jen tehdy, když není jejich přenos aktuálně možný z medicínských důvodů a k přenosu má dojít v pozdějším cyklu

63 Co dál s embryem? Co ale dál, když se embryo nepřenese do matky, ani se neadoptuje dárcovstvím. Vyjde-li se z toho, že je aktivní zabití embryí zakázáno a trestné, musí být tato zmražená embrya časově neomezeně uložena. Některé země mají stanovenou lhůtu úschovy (Evropský parlament 1989: tato doba nesmí překročit 3 roky)

64 Konzervace pronukleus stádia: spermie pronikla do vajíčka, buněčná jádra (pronuclea) se ale ještě nespojila, k oplodnění ještě nedošlo, neexistuje prý tak ještě nový život. Takto (tzv. impregnované=oplodněné vajíčko před spojením jader) přežijí zmrazení častěji a mohou se dle německé lékařské komory nechat umřít, když to požaduje jeden z rodičů, nebo když jeden z nich umřel

65 Další problém: Dalším problémem jsou těhotenství s vícero zárodky (2 a více embrya): oproti fyziologickému oplodnění (asi 1%) je zde výskyt 20-30%. A protože jsou taková těhotenství spojena s možnými vývojovými anomáliemi, většími komplikacemi při porodu, vyšším počtem předčasných porodů, ohrožením embryí a matek, kladou si někteří lékaři otázku, zda neredukovat počet embryí pomocí fetocidu, tedy zabitím některých v těle matky (zpravidla injekcí kaliumchloridu do srdce dítěte). Tento zákrok ospravedlňují tím, že se zvýší pro ostatní nenarozené šance na přežití a/nebo zachrání život matky

66 Proto opatrnost: Ovšem pozor na překroucení: reprodukční medicína, která má za úkol tvořit život, zabíjí v tomto zájmu život, což nelze eticky ospravedlnit. Proto se hovoří o problematické pomoci. Problémy, které reprodukční medicína vytváří, jsou někdy větší než ty, které řeší.

67 Další pochybnosti a obavy
Poměr mezi užitkem a riziky není často přesvědčivý. IVF jako terapie nesplněného přání mít dítě dosahuje svého cíle, narození dítěte, jen asi v 15% případů; a nežádoucí účinky a nebezpečí jsou značné: vysoká kvóta neúspěšné léčby, vyšší komplikace v průběhu těhotenství a porodu. Ne každému páru lze takto pomoci. Psychosomatická šetření ukazují, že se na poruše plodnosti časti podílejí osobní, partnerské a sexuální problémy nebo z nich plynou. Proto se namítá, že medicínsky indukované těhotenství nemůže tyto problémy řešit. U mnoha metod – jako další pochybnosti a obavy – reprodukční medicíny se už jednání lékaře nezaměřuje na konkrétního pacienta a jeho porušenou funkci (př. heterologické inseminace, náhradní mateřství). Obrana tohoto: substituční terapie (jako u protézy, kardiostimulátoru); ale námitka: pacientovi se neumožňuje narušená funkce. Proto se hovoří o tzv. medicíně bez indikace.

68 Odmítavé stanovisko církví
Např. srov. Instrukci kongregace pro nauku víry Donum vitae (1987); Jan Pavel II.: Encyklika Evangelium vitae (1995): „I různé techniky umělé reprodukce, které zdánlivě staví do služby životu a které se taky ne zřídka s tímto úmyslem používají, ve skutečnosti otevírají dveře a bránu útokům proti životu“ (č. 14); stejně tak Dignitas Personae (2008)

69 Odůvodnění odmítnutí Odmítnutí se většinou odvolává na důstojnost manželské reprodukce (rozpojení souvislosti lásky a plození) a na ohrožení důstojnosti a práv dítěte (dar lásky a ne produkt laboratorní techniky); dále na okolnosti a následky. Evangelická církev v Německu (1987:5): „závažné důvody mluví proti extrakorporálnímu oplodnění. (...) Přání mít dítě neospravedlňuje (...) každý medicínský zákrok.“

70 Etické otázky preimplantační diagnostiky
PID znamená speciální techniku genetické diagnostiky, která se musí zkombinovat s IVF:

71 PID (PGD) s IVF ve stádiu 4-8 buněk se odeberou jedna až dvě pokud možná ještě totipotentní buňky a vyvíjejí se v buněčné kultuře do té doby, až je k dispozici dostačující počet buněk pro genetické vyšetření. Tyto buňky se během diagnostiky zničí. Výsledek vyšetření – základ pro rozhodnutí, zda se embryo implantuje, nebo zničí (prevence skrze genetickou selekci?)

72 Pro koho? 1) Párům, které si přejí dítě a kteří mají vzhledem k geneticky podmíněnému vlastnímu onemocnění či nemocným v rodokmenu vyšší riziko, že se jim narodí nemocné dítě nebo dítě s postižením, se nabídne možnost umělého oplodnění, aby se mohla otestovat raná embrya na genetické defekty. Tyto páry jsou schopny zplodit dítě „přirozenou cestou“; IVF se využije jen proto, aby se nepřipustilo uhnízdění „geneticky problematických“ embryí.

73 2) Párům s poruchami plodnosti
2) Párům s poruchami plodnosti. Zde se PID použije ke screeningu (ve smyslu rutinního vyšetření)...

74 Empiricko-pragmatické otázky:
Které rizikové páry a kolik jich připadají za daných okolností v úvahu pro PID? Jak vysoké chyby testu a kvóty úspěchu IVF?

75 Etické problémy viz a srov. PND, IVF, spotřební výzkum na embryích. Opět centrální antropologická otázka statusu embrya

76 Argumenty, které zaznívají pro PID:
jako alternativa k PND, dvě všeobecné výhody: oproti PND vyšetření před těhotenstvím, může se proto zabránit potratům a odstranit faktické spojování potratu s PND zabránit vzniku dědičného onemocnění se jeví jako slibnější, když se genetické defekty diagnostikují a odstraní před těhotenstvím místo toho, aby se odstranily zásahem do zárodku

77 Cílem je splnit rizikovým rodičům přání vlastního dítěte bez postižení; může odstranit nouzi bezdětnosti a zmírnit utrpení, které může pro rodiče znamenat narození postiženého nebo dědičně nemocného dítěte; alternativa pro rodiče, kteří se nerozhodnou pro zřeknutí se dítěte, ani pro adopci; posiluje a zvyšuje autonomii plození potomstva

78 Jako lepší prostředek:
je lepší alternativou k potratu po pozitivním PND nálezu; ušetří ženu před psychofyzickými zátěžemi spojenými s potratem; ušetří budoucí dítě dohledného utrpení a brzké smrti; embryo necítí své zničení, což ale neplatí pro pozdější potraty („upřednostněný předřazený potrat“); zákaz je inkonsekventní, protože PID odporuje akceptování potratu; embryo in vitro by bylo nedůsledným způsobem chráněno silněji, než in vivo; kdo tedy toleruje potrat, nemůže být proti PID, protože ta zabraňuje potratu

79 Zákaz nemá žádoucí následky:
vytvářel by sociální nespravedlnost jako následek turismu v této oblasti, který by si mohli dovolit ti sociálně na tom lépe a naopak; povolení by zabraňovalo pokrytectví, které by spočívalo ve využití vědomostí, jejichž provedení se eticky odmítá („spotřební výzkum na embryích“)

80 Argumenty proti PID:

81 K cíli je-li odstranění nouze, je etickou otázkou, zda je jedinou cestou, jak odstranit nouzi nechtěné bezdětnosti; alternativa adopce či zřeknutí se (náročné a ne pro každého), přesto ale nelze eticky ospravedlnit, když se tato alternativa předem sprovodí ze světa jako „nelidský požadavek“; ohledně zvýšené autonomie plození – jedná se o posílení práva na obranu (práva odmítnout heteronomně nařízené chování ohledně plození, např. státně předepsaná rodina s 1 dítětem, státní kontrola porodnosti), nebo o nárok na to, co je právě proveditelné

82 K prostředku: cíl mít vlastní geneticky nezatížené dítě: prostředek k realizaci tohoto cíle spočívá ve vytvoření embryí za účelem testování (zplození na zkoušku, tentative production); s úmyslem je případně netransferovat, ale zničit; je etickou otázkou, zda může cíl ospravedlnit takový prostředek (naplnění přání mít dítě za každou cenu?); zavádějící je řeč o „upřednostněném předřazeném potratu“ nebo o „těhotenství na zkoušku“, protože zakrývá důležitý rozdíl:

83 ani před provedením PID, ani během ní není těhotenství; PID předchází a provází spíše přání mít geneticky nezatížené dítě a jeho splnění je vázáno na jednání někoho dalšího (IVF s následným transferem embrya) – odpadává proto ta konfliktní situace, která nastává mezi ještě se vyvíjející lidskou bytostí a nouzovou situací matky a která případně připouští beztrestný potrat; to odlišuje PND a PID; proto neexistuje přímé srovnání mezi oběma metodami, který by dovoloval zvažování ohledně menšího zla; proto nelze neimplantaci zavrženého embrya ospravedlnit pomocí odkazu na menší zlo ve srovnání s potratem; k možné konfliktní situaci dochází teprve skrze jednání druhých osob, která se ještě jednou mění přemístěním do situace laboratoře, když tam rozhoduje někdo další v přímé morální zodpovědnosti o životě a ne-životě; rozhodnutí lehčí než u těhotenství

84 Obhajoba selekce obhajuje se zde selekce lidského života podle kritérií život, který stojí, nebo nestojí za to, aby byl žit; rozhodnutí o životě, či zabití, podle kritérií únosnosti, požadovatelnosti je hodnocení někým cizím ve stylu hodnotný, nebo nehodnotný; rozšíření okruhu osob zesiluje otázku, zda může přání geneticky intaktního dítěte (přání před zplozením) ospravedlnit to, že se embrya někým jiným s vysvětleným cílem vytvoří a pak zničí, když neodpovídají kritériím testu; odpověď závisí na stanovisku k ochraně embrya – u plné ochrany nepřipouštějící žádné stupně, se nemůže přání selekce ospravedlnit; selekce by byla instrumentalizací pro cizí účely (neslučitelné s nedílností ld); u gradualismu pak lze přání zvažovat a více vážit proti nejranějším fázím života; jaké je ale odůvodnění takového odstupňování? nemůže být pragmatické, protože by bylo cirkulární

85 K nedůslednosti vzhledem k akceptaci potratu ve společnosti
odmítnutí PID za současné akceptance potratu ve společnosti je nedůsledným jen za předpokladu, že se ztotožní společenské akceptování s etickou nezávadností a že může poskytnout etické ospravedlnění jednání; tento předpoklad ale nesedí – ani společnost nemůže uplatňovat pro jedince důvody svědomí; argument, že proto, že se něco společensky akceptuje, co zůstává nadále eticky problematickým, se musí i strukturálně analogicky akceptovat něco, co je stejně tak problematické, není etickým argumentem; logika, že někdo říká A, musí říci i B, platí eticky jen tehdy, když je A bez výhrady akceptovaltelné. Jinak se ztrácí výhrady vůči A

86 Vzhledem k cílům IVF a eugenice
PID se dotýká cíle IVF s následným transferem embrya (IVF/ET); účel PID může změnit účel (funkci) IVF/ET, a sice na nástroj selekce; IVF/ET bylo vyvinuto s terapeutickým záměrem, aby se pomohlo jinak bezdětným párům k dítěti (označování IVF jako substituční terapie není příhodné, protože na rozdíl třeba od protézy, která umožňuje znovu funkci, se porucha funkce u IVF nenapraví, ale zachází se s ní za částečného vyloučení pacienta; pacientovi se tak porušená funkce neumožní; nejde pouze o terapii neplodnosti, ale taky o geneticky intaktní dítě; u páru může být genetická predispozice, ale ne infertilita;

87 oprávnění k indikaci u „obvyklého“ IVF/ET je infertilita, což ale není u IVF za účelem PID; zde slouží negativně eugenickým účelům, což může výhledově znamenat změnu oprávnění k indikaci; kvůli nejistým výsledkům PID se pak doplňuje o PND, což zase relativizuje původní uváděnou výhodu; dále etický problém fetocid – kvůli vyšší účinnosti zákroků reprodukční medicíny se přivodí vícečetné těhotenství nebo se s tím počítá. může proto dojít k nadpočetným fétům s obecně sníženou šancí života. Kvůli snížení rizik pro matku a dítě se sníží počet donošených fétů, aby se zvýšila šance na život ostatních. Zabití se neděje potom podle medicínské indikace, ale z hlediska nejlepší technické dosažitelnosti

88 „Zplození na zkoušku“ protože „zplození na zkoušku“, tak odporuje zákazu spotřebního výzkumu na embryích. Zničení je plánované jako u výzkumu jen s tím rozdílem, že za určených podmínek

89 K námitce pokrytectví ohledně využití vědomostí, které se získají eticky nepřípustnou cestou a námitka pokrytectví: protiotázka – vztah cíle výzkumu a prostředků jeho dosažení – představuje spotřební výzkum na embryích jediný prostředek k dosažení tohoto cíle nebo existují vzhledem ke stejnému cíli eticky méně pochybné či dokonce nezávadné cesty výzkumu? A dále:

90 Jakým způsobem jsou zajištěny sliby s ohledem na žádoucí cíle
Jakým způsobem jsou zajištěny sliby s ohledem na žádoucí cíle? Neslibuje se někdy příliš mnoho? Existuje skutečně stav bez alternativ? Nepředkládá výčitka pokrytectví bezalternativnost, aby mohla vydávat otázku etické obhajitelnosti prostředků, vydávaných za bez alternativy, za nepřípustnou? Množící se příklady individuálních rozhodnutí mohou posilovat společenské trendy a naopak zase tyto ovlivňovat situace rozhodování jedince (souvislost individuálně a sociálně etických dimenzí)

91 Jako shrnutí centrální linie etické argumentace
otázka „indikace“ – na jaké „defekty“ se mají embrya vyšetřovat před jejich nidací vzhledem ke skutečnosti, že se už dá stanovit stovky genetických faktorů, které jsou v souvislosti s onemocněními? Taky se stále rozšiřuje indikační katalog;

92 dále je problémem rozlišovat už mezi nemocí a zdravím (př
dále je problémem rozlišovat už mezi nemocí a zdravím (př. geneticky podmíněný trpasličí vzrůst nebo „lehčí“genetická onemocnění s numerickými odchylkami pohlavních chromosomů jako Turnerův syndrom, které jsou spojeny jen s neplodností). Pak je problémem, když se rozhodnutí dělají jen dle připsání nemoci...

93 Právo na sebeurčení páru ani konsens skupiny expertů nemohou přece s ohledem na seznam indikací (geneticky podmíněné nemoci) nahradit nutnost, aby se uvedly důvody pro to, proč se nesmí embryo, které vykazuje určité znaky, uhnízdit

94 Teologicko-etické hledisko
Z teologicko-etického hlediska platí, že každá lidská bytost je Bohem bezpodmínečně přijata a milována a že jsme si proto jako lidé navzájem zavázáni bezpodmínečnou úctou. Nezaměnitelnost (nesměnitelnost) a personalita každého konstatuje, že je každý člověk přijat ve své zvláštnosti, tedy právě i ve své nemoci nebo se svým postižením. Etické normě rovného zacházení, resp. rovnosti šancí odporuje, že se selektují embrya na základě jednoho znaku, který je stanoven zvenčí a považován za negativní

95 Princip lidská důstojnost obsahuje, že je každý člověk účelem sám o sobě a že zde nesmějí hrát roli představy o hodnotě a kvalitě života stanovené druhými lidmi. Rozhoduje se totiž hlavně o tom, které embryo smí dosáhnout života a které ne. Zde se ze snížené genetické kvality a s tím spojené snížené kvality života, která je postulována jinými, odvozuje menší právo na život

96 Podniká se zde posouzení kvality před uznáním a podporou rozvíjejícího se lidského života, což odporuje morálnímu aktu ne-podmíněného vzájemného uznání

97 Velká zodpovědnost leží na lékařích, resp. výzkumnících v laboratořích

98 Jaký vliv má pak PID na sebeporozumění (sebepojetí) lidí s postižením a jejich chápání druhými?...A není PID v rozporu s tím, aby se geneticky podmíněné utrpení i zátěže zmírňovaly prostřednictvím společenské solidarity a akceptance?...

99 Varianty Polkörperdiagnostik (PKD) Trophoblastbiopsie

100 Pólová tělíska vajíčka
varianta pro PID – vyšetří se jeden nebo dva pólová tělíska vajíčka (jsou vedlejším produktem meiosy a mohou se bez škody pro embryo odsát; nevýhodou je, že lze zkoumat jen mateřský genom a tím se omezí na x-chromosomálně dědičné, autosomálně recesivní a na maternálně dědičné autosomálně dominatní nemoci; zavrhla by se embrya, která by se mohla vyvinout do dítěte, které by nebylo postiženo nemocí (když totiž oplodňující sperma nese x-chromosom nebo neprokazuje mutaci, který vyvolává nemoc

101 Trophoblastbiopsie další varianta k PID – buňky z trofoblastu (z vnější buněčné vrstvy zygoty, embryo/fétus se dále rozvíjejíc z vnitřní buněčné vrstvy); je ještě neprozkoumaná a může se provádět až ve stádiu blastocysty.

102 K problematice klonování
tzv. reprodukční a terapeutické

103 Reprodukční klonování
přenos buněčného jádra jako nová metoda umělé reprodukce, pak s těmito cíli: Vytvoření geneticky identické repliky sebe sama nebo druhých lidí; Možnost umělé reprodukce, jestliže není možná metoda IVF; Vytvoření individuální zásobárny náhradních orgánů

104 U klonování organizmů... se rozlišuje embryo-splitting (dělení embrya) a transplantace buněčného jádra:

105 embryo-splitting: od embrya se oddělí a kultivují buňky nebo buněčná tkáň; oddělené buňky jsou ještě totipotentní, tzn. každá se může sama ze sebe vyvinout do úplného jedince

106 U transplantace jádra se přenáší buněčná jádra od dárce buněk do buněk příjemce, které jsou zbaveny jádra (zpravidla do zralých vaječných buněk). Přenášené jádro dárce se může odebrat z buňky mladého embrya, fétu nebo dospělého jedince. Klony nejsou ale 100% identické (buňka příjemce zbavená jádra má ještě zbytek dědičné informace – mitochondriální DNA. Jde o to geneticky libovolně kopírovat dospělého jedince (živého či mrtvého)

107 Otázky Technika klonování a spojená rizika a obavy ohledně vedlejších účinků – zákaz klonování. Ale: toto technicko-pragmatické argumenty; v čem spočívá z etické perspektivy argumentace proti, když není problém v souvislosti s lidskou důstojností a sociálním uznáním otázka přirozeného klonu, totiž jednovaječných dvojčat? Jaké jsou cíle a prostředky s ohledem na zamýšlené i nezamýšlené důsledky?

108 Cíle: opakování žádoucího živého či mrtvého člověka,
zabránění genetickým onemocněním, zlepšení terapie plodnosti, možnost dárcovství orgánů a tkání, zlepšení výzkumu na embryích za účelem zabránění dědičným nemocem či jejich terapie. S ohledem na cíl klonování se rozlišuje mezi reprodukčním a terapeutickým

109 Námitky proti reprodukčnímu klonování
provinění proti charakteru člověka jako účelu o sobě a tím proti zákazu instrumentalizace klonování se proviňuje proti principu rovnosti k prostředkům ve fázi experimentu patří spotřební výzkum na embryích klonování vede k omezení svobody klonu potřeba vaječných buněk lidské bytosti se stávají pouhým výzkumným objektem

110 Provinění proti charakteru člověka jako účelu o sobě a tím proti zákazu instrumentalizace
individualita člověka není identická s jeho genetickou jedinečností (tj. proti genetickému determinismu, který redukuje člověka na jeho geny). I jednovaječná dvojčata jsou jedinečné bytosti. Ale právě proto argument, že klonování ruší individualitu člověka, potřebuje doplnění. Individualita se přece nezakládá v geneticky jedinečné výbavě, ale v možnosti být svobodný, tzn. v personalitě člověka. Proto se argument může odvolávat jen na nezrušitelnou tělesně-osobní jednotu člověka, kde nemůžeme vědět, jak se manipulace těla dotkne osoby. A vztahuje-li se důstojnost individualitu a identitu subjektu, musí zrušení této individuality zároveň znamenat principiální porušení důstojnosti. Klon má svou genetickou identitou sloužit někomu jinému

111 Klonování se proviňuje proti principu rovnosti
cíleně totiž manipuluje genetickou výbavu, tím upírá klonu „právo na přirozenost původu“; morálním problémem je sebeporozumění tohoto klonu, jemuž se upírá přirozená rovnost všech lidí skrze nezodpovědnou samolibost (zahleděnost do sebe) tvořitele; na rozdíl od toho jsou jednovaječná dvojčata stejného původu a ne kopie

112 K prostředkům ve fázi experimentu patří spotřební výzkum na embryích
je ale embryo věcí, která je použitelná k libovolným účelům? srov. čl. 18 Úmluvy o lidských právech v biomedicíně – zákaz vytváření embryí k výzkumným účelům; morálně-právní status embrya; muselo by se odůvodnit, proč je klonování eticky obhajitelným cílem

113 Klonování vede k omezení svobody klonu
pod tlakem očekávaného opakování nějakého lidského života; jeho přijetí se spojena s naplněním tohoto očekávání (versus bezpodmínečné přijetí); existence dvojčete posunutého v čase narušuje rodinné stuktury

114 Potřeba vaječných buněk
degraduje ženy na jejich dodavatelky

115 Lidské bytosti se stávají pouhým výzkumným objektem
(otázka experimentování, životních podmínek klonu – předčasné stárnutí? např.); Dodatkový protokol k úmluvě o ochraně lpr a dl s ohledem na použití v biologii a medicíně

116 Tzv. terapeutické klonování
Pojem je zavádějící, jestliže se netýká pokusu uzdravit daného jedince, ale je zaměřen na vzdálený terapeutický cíl a nechává otevřeno, kdo nebo co se klonuje. Souvislost s embryonálními kmenovými buňkami: to jsou embryonální buňky rozmnožené v určité kultuře, které se sice za speciálních podmínek dělí a rozmnožují, ale nejsou schopny se diferencovat, takže zůstávají ve svém raném embryonálním vývojovém stádiu

117 Pojem se používá v širším a užším slova smyslu:
všechny rozmnožené embryonální kmenové buňky (dále ekb)nezávisle na technice embryonální kmenové buňky získané určitým postupem

118