Avastin v klinické praxi: kazuistiky

Prezentace na téma: "Avastin v klinické praxi: kazuistiky"— Transkript prezentace:

1 Avastin v klinické praxi: kazuistiky
Christian Marth Department of Obstetrics and Gynecology, Innsbruck Medical University Innsbruck, Austria

2 Kazuistika 48 let, 3 měsíce bolesti v břiše Zvětšování objemu břicha
Nucení na močení Nepravidelná menstruace

3 Kazuistika Vyšetření pánve: masa v pánvi CA-125: 1,650 U/ml
Ultrazvuk pánve: 14cm komplex solidních a cystických oblastí s tekutinou mimo nádor CT: potvrzen nález z ultrazvuk, navíc suspektní postižení horního břicha. Možnost peritoneální karcinomatóza a ascitu

4

5 Jak byste léčili tuto pacientku?
OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jak byste léčili tuto pacientku? Neoadjuvantní chemoterapie Primárně chirurgická cytoredukce

6 Randomizovaná studie EORTC-GCG/NCIC-CTG neoadjuvantní chemoterapie + následná cytoredukce vs primární cytoredukce Karcinom vaječníků, peritonea nebo vejcovodů, FIGO stádium IIIc–IV (n=718) Randomizace Primární cytoredukce Neoadjuvant chemotherapy Operace 3x chemoterapie (režim s platinou) 6x chemoterapie (režim s platinou) (intervalová cytoredukce je možná, nikoli povinná, více než 6 cyklů chemoterapie povoleno) Operce, pokud nedošlo k progresi ≥3x chemoterapie (režim s platinou) Primární cíl: celkové přežití (OS); sekundární cíle: přežití bez progrese (PFS), kvalita života, komplikaces Vergote, et al. NEJM 2010

7 Neoadjuvantní chemoterapie + následná cytoredukce vs primární cytoredukce
Neoadjuvantní chemoterapie nebo primární operace u žen s ovariálním karcinomem stádia IIIC or IV: celkové přežití* 100 Střední přežití Primární operace: 29 měsíců Neoadjuvantní chemoterapie: 30 měsíců 90 80 70 60 50 Poměr rizik: 0,98 (0,85, 1,14) 40 30 20 10 (roky) 2 4 6 8 10 O N Počet v riziku Léčba 259 361 183 68 16 2 primární cytoredukce 251 357 191 56 11 1 Neoadjuvantní chemoterapie „Intent-to–treat“ populace Vergote, et al. NEJM 2010

8 Stuart, et al. Int J Gynecol Cancer 2011

9 Je neoadjuvantní chemoterapie ovariálního karcinomu omluvou pro nedostatečný rozsah operace?
O více než 30 % četnost optimálních resekcí po neoadjuvantní chemoterapii nevedla ke zlepšení prognózy Při neoadjuvantní chemoterapii je riziko vzniku sekundárně rezistentních klonů Nekritické používání neoadjuvantní chemoterapie u skupin nemocných nehodnocených ve studiích EORTC nebo u skupin nemocných, u nichž studie EORTC neprokázala ekvivalenci s sebou nese riziko zhoršení celkového přežití Marth, et al. Oncology 2011 Du Bois, et al. Int J Gynecol Cancer 2012

10 Jak byste léčili tuto pacientku?
Neoadjuvantní chemoterapie Primárně chirurgická cytoredukce

11 Kazuistika: Byla uvolena primární operace
Peroperační histologie potvrdila epitelový nádor vaječníků Hysterektomie Bilaterální salpingo-ooforektomie Omentektomie Resekce rekta s anastomózou Mobilizace jater a resekce peritonea na bránici Bez makroskopického rezidua

12 Kazuistika: Omentektomie a resekce střeva

13 Kazuistika: En-block resekce dělohy a střeva

14 Kazuistika: resekce peritonea

15 Kazuistika: resekce peritonea

16 Kazuistika Je u této nemocné indikována systematická lymfadenektomie pánevních a paraaortálních uzlin?

17 Lymfadenektomie u pacientek s ovariálním karcinomem
1,00 1,00 Ano (n=84) Ne (n=350) Ano (n=305) Ne (n=167) p=0,6922 p=0,0009 0,75 0,75 Celkové přežití 0,5 Celkové přežití 0,5 0,25 0,25 FIGO III a reziduum >1 cm FIGO III reziduum ≤1 cm Měsíce Měsíce Marth, et al. IJCG 2009

18 Poměr rizik (95% interval spolehlivosti)
AGO-OVAR: multivariační analýza – pokročilý karcinom vaječníků bezu makroskopického rezidua Proměnná Poměr rizik (95% interval spolehlivosti) P Věk (roky; dekády) 1,21 (1,08–1,36) 0,0016 ECOG 2 vs 0 2,28 (1,52–3,43) <0,0001 FIGO IIIC–IV vs IIB–IIIB 1,73 (1,35–2,21) Mucinózní vs serózní-papilární 1,96 (1,21–3,17) 0,0060 Stupeň 3 vs 1 1,98 (1,24–3,16) 0,0042 S lymfadenektomií vs bez lymfadenektomie 0,71 (0,55–0,92) 0,0090 Nesignifikrnatní: ECOG 1 vs 0, serózní-papilární vs ostatní histologie; stupeň 2 vs 3 du Bois, et al. Cancer 2009

19 Lymfadenektomie a celkové přežití
1,0 0,8 0,6 Celkové přežití 0,4 Příhody Zařazeno Bez lymfadenektomie S lymfadenektomií 0,2 Χ2 (log-rank): 0,0869 (p=0,768) Roky od randomizace Pacientky v riziku Bez S Benedetti-Panici. JNCI 2005

20 AGO – OVAR OP.3: Lymfadeketomie u ovariálních nádorů (LION - )
Lymphadenectomie In Ovarian Neoplasms Invazivní epitelový ovariální karcinom FIGO IIB–IV ECOG 0/1 Bek kontraindikace lymfadenektomie Systematická lymfadenektomie pánevní paraaortální R Bez viditelných mimo-- nebo nitrobřišních reziduí nádoru Bez výrazně velkých uzlin Bez lymfadenektomie n=640 Cíle: celkové přežití (OS), přežití bez progrese (PFS), kvalita života, toxicita/komplikace Stratifikace: centrum, PS, věk

21 Kazuistika: pacientka byla randomizována do studie LION + lymfadenektomie
Byla provedena pánevní a paraaortální lymfadenektomie Metastatické postižení 4 z 58 uzlin

22 Kazuistika: Výsledek operace
Konečná histologie potvrdila diagnózu serózního adenokarcinomu vaječníků, stupeň 2 Implantáty na peritoneu Metastatické postižení 4 z 58 uzlin Bez rezidua nádoru, odstraněno rozsáhlé onemocnění FIGO stádium IIIc Vysoké riziko relapsu

23 Co byste dále doporučili pro primární léčbu?
OTÁZKA PRO PUBLIKUM Co byste dále doporučili pro primární léčbu? Karboplatina/paklitaxel IV Intraperitoneální léčba (GOG-0172, karboplatina/paklitaxel) Dávkově denzní karboplatina/paklitaxel IV Karboplatina/paklitaxel + Avastin

24 Kazuistika: Podáno 6 cyklů chemoterapie + Avastin
Negativní CT Negativní klinické vyšetření CA-125: 15 U/L

25 Kazuistika: CA-125 Operace Karboplatina/paklitaxel + Avastin
1. cyklus chemoterapie

26 OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jak pokračovat? Další 3 cykly režimu karboplatina/paklitaxel + Avastin Dále samotný Avastin Bez další léčby

27 Kazuistika: Jak pokračovat?
Další 3 cykly režimu karboplatina/paklitaxel + Avastin Dále samotný Avastin Bez další léčby GOG-0218 and ICON7

28 Kazuistika: Další systémová léčba
Konsolidační léčba Avastinem Po jednom měsíci monotetrapie Avastinem hypertenze Krevní tlak 160–170/90–95 mmHg

29 Co byste udělali nyní? 1) Okamžitě ukončit Avastin
OTÁZKA PRO PUBLIKUM Co byste udělali nyní? 1) Okamžitě ukončit Avastin 2) Léčit hypertenzi a pokračovat v léčbě Avastinem 3) Znovu zahájit chemoterapii

30 Jakou léčbu lze doporučit?
OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jakou léčbu lze doporučit? Změna životního stylu Diuretika Beta-blokátory Blokátory kalciového kanálu Inhibitory angiotensin-convertujícího enzymu

31 Kazuistika: Jakou léčbu lze doporučit?
Změna životního stylu Diuretika Beta-blokátory Blokátory kalciového kanálu Inhibitory angiotensin-convertujícího enzymu

32 Kazuistika: Další průběh
Krevní tlak se normalizoval Bez známek rekurence 8 měsíců po ukončení chemoterapie byla pacientka hospitalizována pro akutní břišní příhodu

33 CT

34 Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza?
OTÁZKA PRO PUBLIKUM Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? Perforace střeva Progrese nádoru Obstrukční ileus při adhezích

35 Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza?
Bez vzduchu v břišní dutině Perforace střeva Progrese nádoru Obstrukční ileus při adhezích Negativní fyzikální vyšetření, CA-125 a CT

36 Kazuistika: postup při akutní příhodě
Akutní operace prokázala adheze Bez známek rekurence nádoru Pacientka se dobře zotavila Avastin ukončen po 8 měsících monoterapie Patient je bez známek nemoci 6 měsíců o posledním podání Avastinu

37