Problematika výživy nezralých

Prezentace na téma: "Problematika výživy nezralých"— Transkript prezentace:

1 Problematika výživy nezralých
Ivo Borek Neonatologické odd. FN Brno XIV. Neonatologické setkání, VIII. Hanákovy dny Miloňov 2006

2 Nutriční stav – hodnocení ?
Postnatální růst odpovídající růstu plodu v děloze ? Organizmus mimo dělohu má jiné metabolické požadavky a fyziologické funkce … kalkulace potřeb živin při zohlednění ztrát Nutriční stav – hodnocení ? Časné enterální krmení mlékem vlastní matky

3 Nezralost Nízké energetické zásoby ( tuk, glykogen)
ELBWI 1000 g: neprotein. energie (tuk)+1/3 těl. proteinu … 4 dny přežití bez potravy X zralý nov.: 1 měs. dosp.: 3 měs. Fetální GIT je anatomicky kompletní ve 24. t.g. Strava po porodu spouští hyperplázii a hypertrofii střevní mukózy, nejefektivnější je homologní mléko.

4 Gastrointestinální motilita
kolem 28. t.g. schopnost intestinálního transitu do 34. t.g. není koordinovaná peristaltická aktivita tenkého střeva od 34. t.g. vývoj koordinace sání a polykání -nedokonalá peristaltika jícnu, snížený tonus dolního svěrače jícnu … peristaltická vlna po polknutí nedosahuje a nerelaxuje dolní jícnový svěrač, který relaxuje nezávisle na příjmu stravy … GER -opožděné vyprazdňování žaludku Enterální příjem akceleruje koordinovanou peristaltickou aktivitu bez ohledu na postkoncepční věk, má příznivý efekt na endokrinní systém střeva a podporuje sekreci žluči. Vyšší permeabilita mukosy u nezralých

5

6 Perfuse GIT Poporodní adaptace kardiovaskulárního systému:
- zvrat vysoké plicní a nízké systémové vaskulární resistance plodu - stoupá pO2 krve zásobující střevo

7 Perfuse GIT Krmení - vyšší BF v a.mes.sup.+a.coeliaca u nezralých
Při poruchách ve smyslu PFC klesá splanchnická perfuse Hypoxie, IUGR … chybění nebo obrácení enddiastolického průtoku krve v aortě … riziko NEC Sepse, stavy spojené s cirkulační redistribucí … zásobení mozku a srdce na úkor splanchnické oblasti DAP + indomethacin … negativně ovlivňují zásobení, indomethacin nezávisle na vlivech duktální hemodynamiky Krmení - vyšší BF v a.mes.sup.+a.coeliaca u nezralých

8

9 Nedonošení - větší obsah tělesné vody
- nižší průtok krve ledvinami - nižší glomerulární filtrace - nižší koncentrační schopnost - větší ztráty vody evaporací ( IWL ) Insensible water loss: 24. t.g. … 3 ml/kg/hod. 30. t.g. … 0,7 ml/kg/hod.

10 Potřebné množství tekutin ( ml/kg ):
____________________________________________ PH do 750 g do 1000 g do 1500 g do 2500 g 1.den 2.den 3.den

11 KRMENÍ X VÝŽIVA Nutriční faktory k zajištění růstu
Postnatální adaptace GIT Vývoj imunitního systému, obranyschopnost - lze zajistit krmením subnutričními dávkami mléka

12 Váhové přírůstky ELBWI, VLBWI
- dle intrauterinního růstu ( porodní hmotnosti t.g. ) přibližně 18 g/kg/den - kolem 50. percentilu - extrauterinně: snížení extracelulárního objemu vody po porodu … fetální model je kvalitativně i kvantitativně odlišný

13 Váha a lineární růst VLBWI
- ve 2 letech - 18 % pod 3. percentilem pro váhu % pro růst ELBWI - ve 2 letech - 37 % pod 3. percentilem pro váhu - 20 % pro růst

14 Krmení a vývoj NNPH krmeni mlékem vlastní matky
vykazovali v 7 letech o 8,3 bodů vyšší IQ, a to nezávisle na jiných demografických a perinatálních faktorech ( koncentrace LC-PUFA nebo vliv kojení ? ) Lucas: Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet, 339,

15 Krmení jako stimul postnatální adaptace střeva
Minimal enteral feeding 0,5 ml/kg/hod. - ovlivní endokrinní systém střeva - urychlí toleranci enterální stravy - redukuje incidenci cholestázy - snižuje nekonjugovanou bilirubinémii Krmení a obranyschopnost - protiinf. složky MM Ostatní výhody časného krmení - enterální resorpce je výhodnější pro některé nutrienty než parenterální - Ca, P, vit. A, stop. Prvky - nižší riziko septikémie, jaterní dysfunkce

16 MM nebo formule ? MM - lépe tolerováno, redukce morbidity, příznivější PMV, užší rodič. vztah Přídavky ? P, Ca, Ac. folicum, vit. K, A, D, E, C Fe - po 4 týdnech nebo později bílk.: neprospívání při MM…konc. plasm. urey: pod 1 mmol/l … bílk. deficit nad 2 mmol/l … energ. deficit Selhání růstu u BPD … energ. deficit, vhodné hradit tuky

17 Problémy při krmení MM: - prolongovaná separace v PC - nemocná matka
- ekonomické a organizační ( hrazení průvodce, host. pokoje, nadstand. pokoje ) X Charta práv dětí v nemocnici - 2. bod Deset kroků k úspěšnému kojení Průvodce dítěte: 136 bodů příjem 149 bodů/den Nadstandartní pokoj: 1130,50 Kč/den

18 SONDOVÁNÍ - orogastrické - nasogastrické - lépe se fixují, zvyšují impedanci HCD a dechovou práci APLIKACE - kontinuální - sedimentace tuku, adsorpce na materiál - bolusová Přednost má orogastrické intermitentní krmení samospádem, co nejdříve přejít od sondování na perorální aplikaci. (Mydlilová)

19 Objem mléka u ELBWI: počáteční dávka: 0,5 ml/kg/hod. max. dávka: 200 ml/kg/den ASPIRACE ŽALUDEČNÍHO OBSAHU MIN. á 6 hod. zvyšování dávky aspirát více jak 3 ml … nezvyšovat dávku zelená rezidua, distenze břicha … STOP Cave: odchod smolky

20 Podmínky a dávky primingu
Cirkulační a respirační stabilizace Nepřítomnost distendovaného břicha Peristaltika ( odchod smolky není nutný ) Dávky: VLBWI ml/kg/den ELBWI ml/kg/den

21 podporuje pasáž mekonia -stimulace maturace laktázové aktivity
Kolostrum bohaté na protilátky nedráždivé snadno polykatelné podporuje pasáž mekonia -stimulace maturace laktázové aktivity u nezralých -vyzrávání mukózy a kartáčového lemu -vývoj enzym. zralosti, pankreatické fce, GI hormonů -redukce distenze, zvracení, malabsorbce Blackburn: Maternal, Fetal and Neonatal Physiology, 2003

22 Zabránit gastrické distenzi:
- snižuje DO (MV) - snižuje pO2 - vyvolává gastroesofageální reflux … apnoické pauzy Reflux … esofagitis, abnormální jícnová motilita … vagální stimulace ( ne aspirace ) Cave methylxantiny … reflux Krmení u intubovaného je bezpečné, po extubaci minimálně 6 hodin nekrmit.

23 Závěr: výhody enterální výživy
- prevence atrofie sliznice střevní, infekce, cholestázy - stimulace imunitního systému střeva - urychlené vyzrávání střevní sliznice - indukce tvorby gatrointestinálních hormonů ( gastrin, motilin, neurotenzin, enteroglukagon, peptidy ) - méně komplikací než u parenterální výživy

24 Závěr: výhody enterální výživy mateřským mlékem
- výživové, ochranné a růstové - nižší incidence BPD - nižší incidence NEC - zkrácení délky totální parenterální výživy - zkrácení délky hospitalizace na JIPN - lepší kognitivní funkce - výhodnější cenová relace dle: Mydlilová, 2003

25

26 Neonatologické odd. FN Brno Incidence NEC
Rok VLBWI NEC incidence % ,7 ,4 , ,5 ,4 ,0 ,7 ,3 , ,6 ,7 ,8 Srovnání: 5-10% NEC u VLBWI ( Cloherty, Stark, McAlmon )

27 Kazuistika 23. t.g. dokončený Porodní hmotnost 630 g UAC, UVC 7 dnů
Priming od 3. dne OMM do 10. dne, max. 63 ml/kg/den Smolka byla 8x, rovněž do 10. dne Zhoršení celk. stavu, multiorgánové selhání, anurie Susp. NEC

28 End-of-life care Pitevní protokol – epicrisis: Extrémně nezralý novorozenec s perforací tenkého střeva při volvulu, s fibrinózně hnisavou peritonitidou, anasarkou a ikterem, umírá z důvodů sepse s multiorgánovým selháním. Pozn.: o typickou NEC se nejednalo, šlo o změny střeva v souvislosti s volvulem, který byl jejich primární příčinou.

29 Enterální výživa ELBW a VLBWI
Krmit či nekrmit není otázkou, otázkou je kdy, čím a jak. R.J.Cooke