Současné možnosti léčby demencí

Prezentace na téma: "Současné možnosti léčby demencí"— Transkript prezentace:

1 Současné možnosti léčby demencí
Richard KROMBHOLZ PL Bohnice

2 Motto Tamina sedí na plujícím prámu a dívá se dozadu, jen dozadu.Objem jejího bytí je jen to, co vidí tam daleko vzadu. Tak jak se její minulost zmenšuje, ztrácí a rozplývá, tak se i Tamina zmenšuje a ztrácí obrysy… zřítí-li se vratká stavba vzpomínek jak špatně postavený stan, zbude z Taminy jen pouhá přítomnost, ten neviditelný bod, to nic, sunoucí se zvolna ke smrti. M.Kundera „Kniha smíchu a zapomnění“

3 Epidemiologie demencí
60-75 let - středně těžká a těžká demence 5-7% osob nad 85 let 20% osob, podle některých až 40%osob klienti ošetřovatelských ústavů 40-60% osob v současnosti v ČR asi osob trpících demencí Alzheimerova choroba celosvětově postihuje dle střízlivých odhadů obyvatel každý rok nově onemocní DAT nejméně pac.

4 Struktura demencí

5 Z historie Alzheimerovy choroby
1906 Alois Alzheimer - Augusta D. 1966 prof. Vondráček - Speciální psychiatrie choroba poměrně vzácná, přichází v 6.deceniu a trvá 4-5 let klin. obraz - slábnoucí paměť, poruchy koncentrace - poruchy 2.signální soustavy - dynamogenie fatická - mluví, ale beze smyslu - demence, vědomí choroby zprvu zachováno prognosa - quoad vitam et sanationem infaustní diagnosa a dif. dg. - zprvu velmi těžká therapie - bezmocná

6 Cíl léčby demencí Ovlivnění kognitivních funkcí Ovlivnění emoční reaktivity pacienta Ovlivnění jednání a chování pacienta Zlepšení kvality života pacienta a související kvality života pečujících

7 Očekávání v léčbě Stabilizace nemocného Oddálení progrese choroby
Oddálení přechodu do těžších stádií Oddálení nutnosti hospitalizace Prodloužení doby soběstačnosti pacienta Zlepšení a prodloužení funkčních schopností Snížení náročnosti ošetřovatelské péče

8 Zlepšení stavu pacienta
Je klinicky zjevné, zlepší se funkční i kognitivní výkon pacienta Podaří se dosáhnout jen zřídka

9 Udržení dosavadního stavu pacienta
Rovněž pozitivní výsledek Demence je choroba , jejímž základním znakem je trvalá progrese

10 Zhoršování pomalejší, než lze očekávat
Průměrná délka dožití od diagnozy 3-10 let, medián 7 let I zhoršení menší, než lze předpokládat je terapeutickým úspěchem Nejčastější pokles MMSE u neléčeného pacienta je 3 a více bodů MMSE/rok Pokles o 2 a méně bodů za rok je léčebný úspěch

11 Terapie demence Farmakoterapie Behaviorální ( nebiologická léčba)

12 Farmakoterapie v léčbě demencí
Základní krok Kognitivní terapie - základní Nekognitivní terapie - podpůrná

13 Farmakoterapie AD Kognitivní terapie - symptomatická - IAChE, memantin
Nekognitivní terapie - symptomatická - léčba BPDS Kauzální terapie - není zatím dostupná, je ve stadiu vývoje

14 Kognitivní léčba Cílem je udržení, případně zlepšení kognitivního deficitu V současnosti Inhibitory ACHE – na trhu 3 účinné látky a memantin Inhibitory lze podávat v kombinaci s memantinem Problémem jsou farmakoekonomické aspekty V současnosti plně či převážně hrazeny

15 Behaviorální terapie demencí
Nezbytný podpůrný krok Motivace nemocného Aktivizace Kognitivní a tělesný trénink Somatická rehabilitace a reaktivizace Aktivní péče o výživu

16 Molekulární východiska pro farmakoterapii DAT
Post mortem zjištěná přítomnost patologických proteinů v CNS Beta amyloid extracelulárně ve formě plak a cévních depozit Tau protein intracelulárně jako hlavní součást neurofibrilárních klubek tvorba Beta amyloidu je zřejmě primární děj- vzniká defektním štěpením amyloid. prekursorového proteinu z dalších mechanizmů - úloha cholinesteráz - volné O2 radikály - aktivace cyklooxygenáz v CNS...

17 Standardy pro vlastní léčbu DAT
Vycházejí z principů evidence-based medicine Italská psychogeriatrická společnost 2005 síla důkazů - I randomizované kontrolované studie II otevřené, nebo case - control studie III mínění expertů I - inhibitory + memantin II - ginko biloba, estrogeny, vitamin E… III - kdy léčbu zahájit, kdy ukončit studie někdy jednostranně zaměřené na kognitivní funkce a neberou v úvahu aktivity denního života a behaviorální a psychologické příznaky demence

18 Inhibitory acetylcholinesteráz
Určeny pro léčbu lehké až středně těžké DAT zhodnoceno 28 studií a 3 metaanalýzy pro použití inhibitů u DAT 14 klinických studií pro použití inhibitorů u smíšených a vaskulárních demencí účinnost jednotlivých inhibitorů byla srovnatelná při terapeutických dávkách léčiv

19 Kognitivní terapie demencí
dosud nejúspěšnější farmakoterapie DAT zpomaluje průběh a progresi choroby, neovlivní příliš délku trvání oddálí těžká stádia DAT prodlouží dobu soběstačnosti pacientů výrazně usnadňuje roli pečujícím

20 Další látky používané při léčbě demencí
protizánětlivé léky - pyritinol - účinnost není prokázána extrakt z Ginko Biloba - zatím není účinnost prokázána, výsledky studií nejednoznačné estrogenní substituce u žen v menopauze má preventivní účinky, léčebné nebyly prokázány vit E dlouhodobě podávaný ve vyšších dávkách (do 400 IU denně)má protektivní účinky ve vztahu ke vzniku DAT

21 Farmakoterapie BPDS Afektivní poruchy
Poruchy chování a psychotické projevy Komplikující stavy - deliria

22 Afektivní poruchy Depresivní symptomatika
Zejména v časných stadiích nemoci Často provázena úzkostí Výrazná tendence k chronifikaci a relapsům Působí pacientům značné utrpení Preferujeme moderní antidepresiva

23 Poruchy chování a psychotické symptomy
Spíše v pokročilejších stadiích nemoci Často v rámci deliriosních stavů Klinický obraz měnlivý, dominují paranoidně persekuční projevy Časté poruchy spánku, cirkadiálního rytmu Zatěžují zejména pečující osoby Preferujeme moderní antipsychotika

24 Komplikující stavy Nejčastěji deliria nasedající na demenci
Až v 90% mají zjistitelnou příčinu - nejčastěji somatická dekompensace - adaptační deliria - syndrom soumraku Stav výrazně komplikují, zhoršují prognozu, úmrtnost až 50%

25 Farmakoterapie behaviorálních a psychologických příznaků demence
antidepresiva 3. a 4. generace lépe snášeny než 1.a 2. generace, účinnost srovnatelná antipsychotika 2. generace jsou zatížena podstatně menším množstvím NÚ u dementních pacientů je nutno titrovat a podávat redukované dávky psychofarmak

26 Nefarmakologické přístupy v léčbě DAT
Léčba realitní orientací - střední účinnost na kognit. funkce a BPDS trénink paměti, reminiscenční, validizační th - účinnost zatím není prokázána studiemi na větších souborech muzikoterapie, fototerapie - zlepšení BPDS Kombinace farmakologické a nefarmakologické léčby prokazatelně zlepšuje kognitivní funkce a BPDS

27 Kdy léčbu zahájit a kdy ukončit?
Nepanuje zcela shoda léčba by měla být zahájena co nejdříve po stanovení dg. jsou studie o přínosu léčby u pacientů s MMSE 20-21b, nebyla prokázána účinnost u mírné poruchy poznávacích funkcí dle NICE pozbývá smysl léčit inhibitory u MMSE pod 12b, dle Italské psychogeriatr. spol. pod 10b. jsou studie i klinické zkušenosti o zhoršení stavu pacientů po vysazení a o účinnosti léčby i u pokročilých demencí ukončení léčby je problém nejen medicínský, má i etické a ekonomické aspekty !!

28 Léčba přidružených onemocnění
Počet dg roste s věkem - 65% 70ti letých má 6 a více dg. Mortalitní studie - 1. Kardiovaskulární choroby 2. Cerebrovaskulární choroby 3. Neoplazmata Dohromady více než 75% úmrtí

29 Léčba přidružených onemocnění
Polymorbidita ve stáří Dle četnosti - atherosklerosa a její komplikace - poruchy kardiovaskulárního systému, hypertenze - poruchy pohybového ústrojí - poruchy dýchacího ústrojí - poruchy GIT - metabolicé poruchy - DM - duševní poruchy Klinická diagnoza vs. funkční diagnoza

30 Léčba přidružených onemocnění
U pacientů trpících demencí je stejně důležitá léčba vlastní demence jako léčba přidružených somatických komplikací pacient trpící demencí profituje ze spolupráce ošetřujícího psychiatra, internisty, praktika a neurologa týmová spolupráce zlepšuje prognózu nemocných, kvalitu jejich života a usnadňuje roli pečujících

31 Ekonomické aspekty léčby DAT
Péče o jednoho alzheimerovského pacienta stojí více než eur ročně incidence nových případů demence je v Itálii 12,5 na 1000 osob staršího věku stadium onemocnění a klinický stav pacientů ovlivňují náklady na péči

32 Ekonomické aspekty léčby DAT
Americká studie publikovaná v r. 2006 180 pac. s DAT prům.- věku 75,4 let A - Přímé medicínské náklady - hospitalizace, amb. péče, léky, zdrav. pomůcky B - Nemedicínské přímé náklady - domácí péče a asistence C - Nepřímé náklady - neplacená ošetřovatelská péče Průměrně A 7918 USD, B 1842 USD a C USD Zhoršení o jeden bod na škále BDRS zvyšuje A o 1411 USD a B a C o 2718 USD Nejvyšší náklady ve skupině s nejtěžším stupněm onem.

33 Správně léčený pacient s DAT
Má nasazené kognitivum - méně zapomíná Užívá moderní antidepresiva - má dobrou náladu Užívá antipsychotika 2.generace - nezlobí Stará se o něj tým specializovaných lékařů a terapeutů a je v péči rodiny - stojí méně peněz

34 Děkuji za pozornost Těším se na shledanou