Numerické ukazatele stavu parodontu aneb víme co měříme?

Prezentace na téma: "Numerické ukazatele stavu parodontu aneb víme co měříme?"— Transkript prezentace:

1 Numerické ukazatele stavu parodontu aneb víme co měříme?
45 minut

2 Kvantifikace postižení parodontu
Epidemiologie prevalence, stupeň postižení parodontu, rozsah postižení parodontu (potřeba primární a specializované parodontologické péče) Dokumentace základní vyšetření stavu parodontu přítomnost rizikových faktorů (plak, kámen) změny v průběhu léčby a dlouhodobého sledování Demonstrace preventivní poradenství a instruktáže osob/pacientů v péči o parodont a v průběhu léčby

3 Práce citující vybrané parodontální indexy v databázi PubMed
 1990 1990  2000 2000  PMA gingivitis 666 28 12 GI gingival index 1097 1244 1485 GI-S 33 307 448 PI periodontal index 658 147 19 PDI perio. dis. index 168 73 26 ESI extent&severity 22 118 15 CPI 458 1791 3982 PIT 8 4 PSR 6 2 BPE Modif. CPI (WHO 2013)

4 Požadavky na indexy (numerické ukazatele) postižení parodontu
Validita Měřitelnost projevů onemocnění (podpora diagnostiky) Závisí na definici onemocnění Měřitelnost progrese/následků onemocnění? Měřitelnost odpovědi na léčbu Kvantifikace Měla by odpovídat klinickým projevům onemocnění od počáteční do terminální fáze od lokalizovaného do difuzního postižení Hodnocená lokalita Zub (nejvyšší hodnota, průměrná hodnota?) Lokalita (zvolená, např. sextant, kvadrant apod.) Hierarchie skórování každá hodnota >0 stupňuje hodnotu předcházející (2>1, 3>2 …) Invazivita Neinvazivní umožňuje bezprostřední opakování Invazivní (BOP) neumožňuje bezprostřední opakování Reliabilita (spolehlivost) Shoda mezi hodnotiteli Shoda hodnotitele Senzitivita a specificita Pozitivní /negativní prediktivní hodnota Zlatý standard? Pracnost Časový faktor Klinické hodnocení Rentgenologické hodnocení Statistická zpracovatelnost

5 Shoda hodnotitelů 40 GDPs, >10 let praxe, pacienti: dg. gingivitis 68, parodontitis 42 1. vyšetření (lektor)  2. vyšetření (účastníci kurzu)  kalibrační kurz  3. vyšetření (účastníci kurzu) Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní kalibrace před po GI 0,46 0,38-0,62 0,64 0,55-0,72 GI-S 0,52 0,44-0,66 0,74 0,68-0,62 SBI 0,44 0,36-0,56 0,76 0,62-0,74 PBI 0,42-0,66 0,75 0,62-0,84 CPI 0,47 0,38-0,69 0,68 0,54-0,82 Landis J, Koch G. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 33, 1977: Hefti AF, Preshaw PM. Examiner alignment and assessment in clinical periodontal research. Periodontol ,2012 : doi: /j x.

6 Prevalence gingivitidy a počínající parodontitidy v Evropě data WHO-Global Oral DataBank 1996-2006
18letí Obraz velmi nízké shody hodnotitelů v mezinárodním měřítku. 35-44letí

7 Kvantifikace zánětu – reproducibilita měření
Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní Klinické známky zánětu Cronbach kappa vnitřní konzistence < 0,50 inter-rater < 0,40 BOP Cronbach kappa vnitřní konzistence 0,65-0,70 inter-rater 0,60-0,65 Oakley C, Brunette DM. The use of diagnostic data in clinical dental practice. Dent Clin North Am. 46, 2002 : Rebelo MAB, Correa de Queiroz A. Gingival Indices: State of Art. In Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment, Panagakos F. (ed.), InTech, 2011 , ISBN

8 Provokace BOP parodontální sondou
techniky 60o GI SBI PBI CPI modifikovaný „CPI“ GBI EIBI BOMP MAB Rebelo, AC Queiroz: Gingival Indices: State of Art, in Gingival Diseases - Their Aetiology, Prevention and Treatment; FS Panagakos, RM Davies eds., InTech 2011, pp ; ISBN

9 Hloubka chobotu (PD) nebo ztráta úponu (AL) ? reproducibilita měření
PD = A AL = A-B Kappa skóre shody 0.00–0.10 žádná 0.11–0.20 špatná 0.21–0.40 mírná 0.41–0.60 malá 0.61–0.80 střední 0.81–1.00 značná, skoro perfektní PD AL PI + PDI CPI BPE PSR PIT ESI Kappa skóre Hloubka chobotu 3-5 mm >5 mm PD 0,59 0,67 AL 0,38 0,72 Gerardo Maupomé, Iain A. Pretty_ A Closer Look at Diagnosis in Clinical Dental Practice: Part 4. Effectiveness of Nonradiographic Diagnostic Procedures and Devices in Dental Practice. J Can Dent Assoc 2004; 70(7):470–474

10 Sondování hloubky chobotu
Tlak na sondu a způsob sondování Vliv zánětu gingivy Infiltrát v oblasti úponu umožňuje průnik sondy apikálně Opakovaná sondáž po terapeutické redukci zánětu Tlak > 0,25 N a kmitání sondy zvyšují měřenou hloubku chobotu o 0,7-1,5 mm + 0,5-0,8 mm - 0,4-0,7 mm „gingival attachment gain“ zkreslení skutečné hloubky chobotu Hefti AF. Periodontal probing. Crit Rev Oral Biol Med, 8, 1997: Aldredge WA. Bleeding of probing defined. Dimensions of Dental Hygiene. 10, 2012, (5): Eickholz P. Clinical periodontal diagnosis: probing pocket depth, vertical attachment level and bleeding on probing. Perio , 1, 2004, 75-80

11 Definice parodontitidy
Definice v rámci klasifikačních schémat onemocnění parodontu Případové definice orientované na individuální léčebný plán Definice pro výběr jedinců pro klinické analytické a intervenční studie a klinické zkoušky léčiv a léčebných technologií Definice pro epidemiologické účely a monitorování

12 Některé definice parodontitidy
340 jedinců let, 1 hodnotitel, metricky kalibrovaná sonda, vyšetřeny 4 lokality na všech zubech, měřeny PD a AL, prevalence parodontitidy kalkulována podle šesti definic. definice AL PD Ref. 1 1  míst s PD 4 mm Hujoel et al. 2006 2 4  míst s AL 5 mm a Beck et al. 1990 3 2  míst s AL 6 mm 1  míst s PD 5 mm Machtei 1992 4 4  míst s AL 3 mm 4  míst s PD 4 mm López et al. 2002 5 2  míst s AL 4 mm nebo 2  míst s PD 4 mm Page, Eke 2007 6 2  míst approx. s AL 6 mm 1  míst approx. s PD 6 mm definice Senzitivita (95% CI) Specificita (95% CI) Prevalence 1 100% (91,2-100) 20,3% (3,8-23,4) 65,3% 2 33,7% (17,2-38,9) 23,8% 3 7,5% (4,3-11,2) 16,5% 4 88,3% (75,3-91,2) 38,6% 5 41,2% 6 18,3% (15,2-21,6) 13,8% Costa FO, Guimarães AN, Cota LO, Pataro AL, Segundo TK, Cortelli SC, Costa JE. Impact of different periodontitis case definitions on periodontal research. J Oral Sci. 51, 2009 :

13 Vliv definice parodontitidy na výsledek prevalenční studie
932 žen post partum, 10 kalibrovaných hodnotitelů, metricky kalibrovaná sonda, 14 zubů, 6 lokalit, měření PD a AL v mm (nejvyšší hodnota) 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 34 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 35 36 37 definice kritéria Prevalen-ce (%) PD4-2Z PD4 mm  1 místo  2 zuby 37,7 AL3-2Z AL3 mm  1 místo approx. 31,7 PD5-AL4-2Z AL  4 mm nebo PD  5 mm 15,9 PD4-AL3-2Z PD  4 mm a AL  3 mm 23,9 PD4-AL3-4Z  4 zuby 12,1 PD4-AL3-BoP-2Z PD  4 mm a AL  3 mm a BoP 14,9 Kassab P, Colombier M-L, Kaminski M, Lelong N, Sixou M, Nabet C, for the EPIPAP group. Impact of periodontitis definition in epidemiological research. Results from the EPIPAP study in postpartum women. Eur J Oral Sci 2011; 119: 156–162.

14 Numerická kvantifikace stavu parodontu - indexy
Indexy gingivitidy PMA (Schour, Massler 1947) GBI (Ainamo, Bay 1975) GI (Løe, Silness 1963) EIBI (Caton, Polson 1985) PBI (Saxer, Mühlemann 1971) MGI (Lobene et al. 1986) SBI (Mühlemann, Son 1972) BOMP (van der Veijden 1994) Indexy parodontitidy PI (Russell 1957) ESI (Carlos et al. 1986) PDI (Ramfjord 1959) Smíšené parodontální indexy CPI TN (Ainamo et al. 1982) od 1986 CPI PSR (AAP 1992) PIT (Eaton, Woodman 1989) BPE (Brit. Soc. Perio. 1994) Modifikace CPI (WHO 2013) Kritéria zánětu gingivy Kritéria hloubky parodontálního chobotu

15 PMA index (Schour, Massler 1947)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence klinických známek zánětu mírný edém, erytém větší edém, intenzivnější erytém BOP Hodnocení P (papila) - M (marginální gingiva) - A (alveolární sliznice) Kalkulace průměrné hodnoty z P, M, A lokalit vestibulárně a orálně u všech zubů Výsledný výraz xP/yM/zA SCHOUR I, MASSLER M. Gingival disease in postwar Italy. I. Prevalence of gingivitis in various age groups. J Am Dent Assoc., 1947, 35:

16 Gingival index GI (Løe, Silness 1963)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence známek zánětu mírný edém, erytém, ne BOP větší edém, intenzivnější erytém, BOP při sondování 3 intenzivní edém, erytém, BOP na dotek Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiální strany od všech zubů Løe H., Silness J.: Periodontal disease in pregnancy; Prevalence and severity; Acta odont. Scand., 1963, 21,

17 Sulcus bleeding index SBI (Mühlemann, Son 1971)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů 30“ po sondáži Kvantifikace 0 zdravá gingiva bez BOP zdravá gingiva, bodové BOP erytém, bodové BOP 3 jako 2 + edém gingivy jako 3 + výrazný edém gingivy jako 4 + sponánní krvácení/ulcerace gingivy Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil Mühlemann H.R., Son S.: Gingival sulcus bleeding – A leading symptom in initial gingivitis; Helv. Odont. Acta, 1971, 15,

18 Papilla Bleeding Index - PBI index (Saxer, Mühlemann 1975)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda interdentální papily u všech přítomných zubů PH a LD kvadrant orálně, LH a PD kvadrant vestibulárně Kvantifikace BOP 0 ne BOP “ po sondování bodové BOP linka BOP u okraje gingivy papilární trigonum zalito krví profuzní krvácení stékající z trigona Kalkulace součet skóre všech vyšetřených papil („počet krvácejících míst“) Saxer U.P., Mühlemann H.R.: Motivation and education; SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd., 1975,85 (9):

19 Gingival index-Simplified GI-S (Lindhe 1983)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně lokality Kvantifikace zánětu gingivy 0 ne BOP x BOP Kalkulace % plošek se skórem x z celkového počtu hodnocených plošek (24) Lindhe J.: Textbook of clinical periodontology; Munksgaard, Copenhagen, 1983

20 Modified Gingival index MGI (Lobene et al. 1986)
Vyšetření vizuálně + parodontální sonda všechny přítomné zuby vestibulárně, orálně, mesiálně a distálně Kvantifikace zánětu gingivy 0 absence známek zánětu mírný zánět s edémem, erytémem, ne v celé papile nebo margu dtto 1, ale v celé papile a margu 3 jasný zánět s erytémem, edémem a hypertrofií papily nebo marga 4 silný zánět, dtto 3, ale v papile i margu a spontánní krvácení nebo granulace a ulcerace Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární, orální a mesiální strany od všech zubů bez BOP Lobene RR, Weatherford T, Ross NM, Lamm RA, Menaker L. A modified gingival index for use in clinical trials. Clin Prev Dent 1986: 8: 3–6.

21 Hodnocení stupně zánětu gingivy
1 2 3 4 PMA (1947) edém + erytém BOP PI (1956) edém + BOP GI (1963) + BOP PDI (1967) „zánět“ „zánět“ + BOP SBI (1971) erytém + BOP PBI (1975) CPI (1982) GI-S (1983) MGI (1986) edém + erytém (spont. bleeding) PIT (1989) edém +erytém PSR (1992) BPE (1994)

22 PI - Periodontal index (Russell 1956)
Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, všechny přítomné zuby vestibulárně a orálně Kvantifikace nálezu 0 absence známek zánětu, sulkus <3 mm mírný edém, erytém, sulkus <3 mm 2 větší edém, BOP, PD >3<5 mm 6 PD >5 mm 8 PD >5 mm, viklavost IIIo („out of function“) Kalkulace průměrná hodnota z vestibulární a orální strany od všech zubů Russell AL. A system of classification and scoring for prevalence surveys of periodontal disease. J Dent. Res., 1956; 35:

23 Periodontal disease index - PDI (Ramfjord 1967)
Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda Vyšetřované zuby Kvantifikace nálezu 0 absence známek zánětu, chobotu zánět v části obvodu zubu zánět po celém obvodu zubu 3 intenzivní zánět + BOP 3 mm AL (dno sulku/chobotu od CEJ) mm AL >6 mm AL Kalkulace % míst s PDI 1-3/% míst s PDI 4-6 Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol. 1967; 38:

24 Extent and Severity Index (ESI) (Carlos et al. 1986)
Vyšetření vizuálně + parodontální metricky kalibrovaná sonda, orálně a vestibulárně Vyšetřované zuby Kvantifikace nálezu AL ve 14 lokalitách v každém ze dvou kvadrantů Kalkulace „Extent“ = % lokalit s AL>1 mm „Severity“ = ø AL v mm Výsledná hodnota extent (%)/severity (mm) Carlos JP, Wolfe MD, Kingman A. The extent and severity index: a simple method for use in epidemiologic studies of periodontal disease. J Clin Periodontol 1986;13:500–505.

25 Community Periodontal Index of Treatment Needs – CPI TN (Ainamo, Barmes et al. 1982, od 1986 CPI)
Vyšetření vizuálně + WHO sonda Vyšetřované zuby Hodnocení sextanty, 2 zuby v sextantu <19 let může se hodnotit >19 let může se hodnotit Kvantifikace nálezu 0 absence zánětu, ZK BOP ZK, iatrogenní iritace PD - >3,5<5,5 mm PD - >5,5 mm x nehodnotitelný sextant Výsledek nejvyšší nalezená hodnota CPI Ainamo J, Barmes D, et al.: Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). International Dental Journal. 1982; 32:

26 Community Periodontal Index of Treatment Needs – CPI (Ainamo, Barmes 1986)
Kvantifikace TN nálezu I CPI=1 OH instruktáže II CPI=2-3 instr. + OZK + konzerv. léčba III CPI=4 I+II+ specializovaná parodontologická péče Interpretace CPI jedince nejvyšší hodnota Použití CPI epidemiologické studie TN potřeba hygienistické, všeobecné a specializované parodontologické péče v populaci

27 Námitky proti CPI hierarchie skórování neodpovídá klinickým nálezům CPI nehodnotí AL, furkace, viklavost (poruchu funkce) CPI 0-1 při atrofii nebo po apikálním posunu parodontu po léčbě CPI podhodnocuje počáteční a nadhodnocuje pokročilou parodontitidu Hodnocení šesti zubů nezobrazuje rozsah postižení parodontu Návrh: CPI vyjadřovat binominálně [celkové CPI skóre/počet (procento)postižených sextantů, příklad CPI 3/3] BOP ZK CPI 2 30-47 % ne (Hecová a spol. 2013) % ne CPI 3-4 42-67% ne 25 % ne Leroy R, Eaton KA, Savage A. Methodological issues in epidemiological studies of periodontitis - how can it be improved? BMC Oral Health 2010, 10:8, doi: /

28 Kvalitativní a kvantitativní vypovídací schopnost CPI (příklad)
Hana Hecová a spol. (2013) Stav parodontu u těhotných žen Ženy s fyziologickým (61) a rizikovým (81) těhotenstvím Hodnocení stavu parodontu CPI, PBI Výsledky CPI CPI rozdíl FT  RT P = 0,1583* Prům. počet sextantů CPI 3-4 P = 0,0322* * chí2 test Rozdíl mezi FT a RT není ve stupni postižení ale v rozsahu postižení parodontu.

29 Trend CPI ve věkové skupině 35-44 let 1994-2006
Průměrná hodnota CPI Četnosti výskytu CPI=3 a 4 Průměrná hodnota CPI není dostatečně citlivá pro sledování trendu vývoje stavu parodontu.

30 Návrhy nového parodonálního indexu
Požadavky hierarchický model stupeň a rozsah postižení reprodukovatelnost hodnocení mezinárodní srovnatelnost hodnocení akceptovatelná časová náročnost Spolupráce AAP, EPA, BSP, DGP, BASCD, EADPH, WHO-OH Modifikace CPI Periodontal Index for Treatment (PIT) Eaton, Woodman (1989) všechny zuby - CPI 0-3 (bez kamene) – 6 hodnot + 6 hodnot z BTW Periodontal Screening and Recording Index (PSR) - AAP, ADA (1992) „CPI“ zuby – 6 hodnot - * furkace Basic Periodontal Examination Index (BPE) – BPS (1994) všechny zuby – 6 hodnot - * furkace

31 Původní hodnocení stavu parodontu podle sextantů/ indexových zubů se rozšiřuje na všechny zuby, odděleně BOP a metriky parodontálních chobotů (PD a AL), přítomnost zubního kamene se nehodnotí. Důvody: BOP a hloubka chobotů v klinicko- patologickém obraze onemocnění parodontu spolu nesouvisí, analogie s hodnocením stavu chrupu u všech zubů, zubní kámen není známkou onemocnění per se. Modifikace „CPI“ skóre gingivitidy hloubka parodontálních chobotů ztráta úponu

32 Stav parodontu (modifikovaný „CPI“)
skóre gingivitidy (GS) všechny zuby 0 BOP ne 1 BOP ano 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub hloubka chobotu (PD) všechny zuby 0 < 4 mm celý tmavý proužek sondy nad gingivou 1 4-5 mm horní okraj tmavého proužku sondy na úrovni marga gingivy 2  6 mm tmavý proužek zanořen 9 nehodnocený zub X nepřítomný zub ztráta úponu (AL) indexové zuby (CPI) 0 0-3 mm CEJ pod tmavým proužkem sondy 1 4-5 mm CEJ v tmavém proužku 2 6-8 mm CEJ mezi horním okrajem tmavého proužku a ryskou 8,5 mm mm CEJ mezi ryskami 8,5 a 11,5 mm 4  12 mm CEJ nad ryskou 11,5 mm 9 vyřazený sextant X nehodnocený sextant 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 BOP PD AL 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

33 … a prosba na závěr Modifikovaný parodontální index může najít uplatnění v klinické parodontologické praxi, pokud se ukáže jeho užitečnost při sestavování léčebného plánu a při hodnocení efektu léčby. Pokud se najdou zájemci, kteří by chtěli do svého dokumentačního protokolu modifikovaný index zavzít, stálo by za to s určitým časovým odstupem zkušenosti analyzovat, třeba na příštích Parodontologických dnech a eventuálně iniciovat příslušnou úpravu běžně užívaných stomatologických dokumentačních SW.