Kvalita ve zdravotní péči II.

Prezentace na téma: "Kvalita ve zdravotní péči II."— Transkript prezentace:

1 Kvalita ve zdravotní péči II.
Střítecký R.MD. FM J.Hradec VŠE Praha

2 Kvalita ve zdravotní péči II.
Definice: Kvalita péče o pacienta - je úroveň,při které služby pečující o pacienta zvyšují pravděpodobnost výsledků,které si pacient přeje a snižují pravděpodobnost výsledků,které si pacient nepřeje při běžné úrovni stavu znalostí. Flueck – stupeň vnímané dokonalosti zainteresovaných stran.

3 Matematická definice míry kvality
Míra prospěšnosti kvality = pravděpodobnost výsledků chtěných pacientem v % - pravděpodobnost výsledků nechtěných pacientem v % / pravděpodobnost výsledků nechtěných pacientem Chicago – sídlo JCAHO a JCIA , nevládní organizace, platí si ji sami lékaři a ZZ. Akreditace – certifikace – evaluace. Účastníci procesu kvality: 1 – spotřebitel ZP , pacient 2 – poskytovatel ZP , lékař 3 – zdravotní manažeři 4 – třetí strana , pojišťovny 5 – zevní prostředí

4 Kvalitativní vztahy vnějšího a vnitřního prostředí
Stupeň vnímané dokonalosti (Flueck) , z pohledu : sociální pacient technologický plátce poskytovatel ekonomický legislativní SLEPT SWOT Zevní prostředí politický

5 Kvalita ve zdravotní péči II.
Historický vývoj : Design improvement JAPAN Zlepšování kvality Kontin.zlepšování kvality USA USA Výsledková kontrola Kontrola procesu Inspekce /strukturální kontrola/ 1920 1940 1960 1980 2000

6 Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační agentury ALPHA součást ISQ. 1. Standardy jsou podepřeny mezinárodně akceptovanými klíčovými koncepty jasný požadavek na zapojení pacienta do ZP , respektování práv pacienta zaměření na klienta Monitorování kvality Navázání spojení s ostatními poskytovateli ZP v regionu Řízení rizik Zahrnutí působnosti do strategického plánování Jasné procesy řízení

7 Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační agentury ALPHA , součásti ISQ 2. Jasná definice typu standardů. Standardy lze klasifikovat primárně obecně jako strukturu , proces a výsledek. 3. Jasná definice rozsahu standardů. Záměrem by mělo být pokrytí a zlepšení péče v rámci celé organizace , regionu nebo i jednoho pracoviště. 4. Obsah standardů , zevrubný a jasně členěný. Standardy základní struktury,standardy oddělení,procesní standardy 5. Standardy musí být přístupné měření výkony. 6. Standardy jsou aktuální založené na solidních informacích a praxi

8 Model akreditačních standardů JCIA
Standardy zaměřené na potřeby pacienta: Práva pacientů Diagnostický proces Péče o pacienty Edukace pacientů a jejich rodin Kontinuita péče Standardy zaměřené na fci zdravotnického zařízení jako instituce Řízení organizace včetně (strategického plánování) Řízení lidských zdrojů (personální management) Informatika Bezpečnost zdraví při práci Protiepidemická opatření Řízení kvality (spokojenost pacientů,zaměstnanců,sledování kvality výstupů procesů poskytování zdravotní péče). Model je v souladu s mezinárodními principy ALPHA,hodnocení a udělení akreditace provádí JCIA.

9 Model excelence EFQM (model Evropské ceny za jakost)
Kriteriální hodnocení: 1.Vedení 2. Politika a strategie 3. Zaměstnanci 4. Partnerství – zdroje 5. Procesy 6. Zákazníci – výsledky 7. Pracovníci – výsledky 8. Společnost – výsledky 9. Klíčové výsledky výkonnosti Používá se jako nástroj , kterým řídí vrcholový management.V oblasti národních cen.

10 Modely systému managementu jakosti ISO,základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000
Zaměřeno na efektivnost systému managementu jakosti při plnění požadavků zákazníka. Všeobecné požadavky Požadavky na dokumentaci Povinnost managementu: Odpovědnost managementu Zaměření na zákazníka Politika jakosti Plánování Povinnost,pravomoc a komunikace Přezkoumávání managementu

11 Modely systému managementu jakosti ISO , základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000
Management zdrojů. Poskytování zdrojů Lidské zdroje Infrastruktura Pracovní prostředí Realizace produktu. Plánování realizace produktů Procesy týkající se zákazníka Návrh a vývoj Nakupování Výroba a poskytování služeb Řízení monitorovacích a měřících zařízení

12 Modely systému managementu jakosti ISO, základem model v normě ČSN EN ISO 9001:2000
Měření , analysa a zlepšování. Všeobecně Monitorování a měření Řízení neshodného produktu Analysa údajů Zlepšování

13 Úrovně měření kvality 1.Mezinárodně (projekt chain , porovnávání dat mezi státy) 2.Makroúroveň (národní systém) 2.Mikroúroveň (jednotlivá zdravotnická zařízení)

14 Předpoklad fungování efektivního systému kvality
Zpětná vazba a kontinuální vyhodnocování kriteriálních parametrů kvality.

15 Schema modelu řízení celkové kvality.
produkt a spolehlivost index celkové spokojenosti kvalitní služby včasnost spokojenost udržení zákazníků chyby nebo vady zákazníků stížnosti konkurenceschopnost podíl na trhu zisk Vedení pro náklady Kontinuální zlepšování časový cykklus obrat zaměstnanců systém kvality a užitek organisace spokojenost zam. zapojení zam bezpečnost a zdraví produktivita

16 Skryté náklady špatné kvality
Stížnosti zákazníků Chyby v účtování pojišťovně Excesivní přesčasy zbytečné,nepřesné nebo ztracené laboratorní výsledky Zbytečné výdaje oddělení Viditelné náklady Profesionální integrita (rozdělené,frustrované oddělení) Nesouhra týmové práce mezi lékaři, sestrami a techniky Špatná dokumentace Neefektivní komunikace mezi sestrami a pacienty Nedostatek návaznosti Nedostatek konkurenčních Špatné vybavení znalostí Chyby v medikaci a preskripci Nepřesné nebo ztracené pojišťovenské informace Nespokojení nebo zemřelí pacienti – špatná reputace Zpožděné příjmy Skryté náklady

17 Obecný systém řízení zdravotnické organizace zaměřený na kontinuální zlepšování kvality
Vstup Konversní proces Výstup 1.poptávka po službách formální postupy poskytnuté služby 2.zdroje neformální modely výkonů 2.dopad nebo pracovní management výsledky služeb materiálové finanční technologické Monitor Senzor Kontrolní proces Standardy produkce služeb Nápravná opatření kvality kvalita péče 1.výuka a školení kvantity spotřeba zdrojů 2.Procedurální změna účinnosti 3.Personální změna 4.osvěta 5.zainteresovanost 6.disciplinární opatření Vnější prostředí

18 Kybernetický model zlepšování kvality
Vstup Proces Výstup % výskytu nosokomiální Rotace atb na jednotce Počet pacientů Infekce oddělení v % s noso komiální infekcí Monitor Senzor Porovnání se vstupy a prahy Kontrolní proces Standardy Procesová změna ve smyslu EBM a doporučené pozitivní zpětné vazby lékařské postupy Vnější prostředí

19 Kvalita ve zdravotní péči II. Principy managementu celk.kvality
TQM Thinking 1- Definice kvality 2- Orientace na zákazníka 3- Doplňující se partnerství 4- Zaměření se na prac.proces 5- Preventivní systémy 6- Bezchybné stanovisko 7- Management na základě faktů 8- posílení zaměstnanecké sounáležitosti 9 - zaměření na celou organizaci 10- Kontinuální zlepšování Traditional thinking 1- Kvalita nedefinovatelná 2- Orientace na oddělení 3- My - oni vztahy 4- zaměření na konečný produkt 5- Reaktivní systémy 6- Akceptovatelná úroveň kvality 7 - Intuitivní management 8- Kontrola zaměstnanců 9 - Oddělení kvality 10- Stejný stav /status quo/

20 Kvalita ve zdravotní péči II.
Vedení a osobní vazba Rozvoj politiky kvality a její definice Vytvoření politiky kvality k provádění změn Nastavení společných cílů pro zlepšení Stanovení měření kvality Odpověď na zákazníkova očekávání a potřeby. Důraz na proces zlepšování Identifikace problémů a přijetí opravných opatření Použití týmů pro řešení problémů Provádění treninků a jejich opakování na všech úrovních Přijetí nových postojů ke kvalitě Vytypování a odměnění zaměstnanců Zaměření na kontinuální zlepšování Deming Juran Crosby

21 Kvalita ve zdravotní péči II.
Vzájemné spolupůsobení: 1- spotřebitelů ZP 2- poskytovatelů ZP + zdravotní manažeři 3- plátci (pojišťovny) 4 - zevní prostředí Čtyři základní úkoly: A- efficacy /účinnost zdravotní péče/ B- efficiency /vztah aktuálního vlivu služby či programu k produkčním nákladům,splnění úkolů vzhledem k ekonom.zdrojům. C- equity/spravedlnost,atribut spíše celého ZS než zdrav.služby/. D- Effectiveness /účinek,dosáhnutí cílů skrze úkoly,které jsou limitovány,jinak je to vztah aktuálního vlivu služby nebo programu v operačním systému k jeho plnému účinku v ideální situaci

22 Kvalita ve zdravotní péči II.
Obecně: služby ve zdravotnictví nikdy nedosahují svého plného potenciálu. Efficacy,effectiveness,efficiency - úkol pro výzkum. Nejdůl-úkol.pro ZS je produkovat efekt,který si přejeme.Klinický výzkum může pomoci odhadnout účinek /efectiveness/,Cochrane - argumentuje,že všechny léčebné postupy a dg.metody by měly být zkoumány vzhledem k jejich účinnosti a přimlouvá se za používání randomizovaných kontrolních klinických pokusů jako nejmocnějšího nástroje výzkumu účinnosti /efficiency/.

23 Kvalita ve zdravotní péči II.
Účinnost /efficiency/ je typickým úkolem pro ekonomické ocenění. Spravedlnost /equity/ může být měřena epidemiologickými metodami a utilizačními studiemi.

24 Kvalita ve zdravotní péči II.
A/prostředí /environment/systém ZP,zdrav.legislativa B/ koncepce /cíle,časové horizonty,očekávané výsledky/ C/ metodologie /vývoj a užití měřících nástrojů ,senzitivita, reliabilita - spolehlivost,validita. Původně kvalita zaměřena na produkt péče,nevyhovovalo službám,dnes zaměřena na proces produkce.

25 Kvalita ve zdravotní péči II.
Proces zajištění kvality zdravotnických služeb.H.V.Vuori, WHO: skládá se z několika komponent: a/effectivness - účinek b/adequacy - přiměřenost ve vztahu k potřebám populace c/ vědecká a technická kvalita /úroveň ZP z běžně dostupných vědeckých znalostí a technologie d/ equity /spravedlnost e/quality assesment /odhad kvality, měřena aktuální hladina úrovně kvality poskyt.služeb/ f/quality assurance /je měření hladiny kvality poskytovaných služeb + úsilí modifikovat nezbytná opatření pro zvýšení kvality ve světle těchto výsledků. g/ accesibility /dostupnost/, uživatelů obdržet služby v případě potřeby včas,s dost.,množtvím odpovídajících nákladů h/ continuity /návaznost léčby v integrovaném ZS

26 Kvalita zdravotní péče II.
Zdravotní péče je z ekonomického hlediska - produkcí zdravotních služeb v rámci daného finančního limitu Strukturální proces ZP a výsledkové přístupy k zajištění kvality ZS poskytuje předpoklady pro produkci zdr.služeb.

27 Kvalita ve zdravotní péči II.
Předpoklady pro produkci zdr.služeb tvoří strukturu: A – personál,know - how B - budovy C - vybavení Kvalitu strukturálních elementů mohou ohodnotit přednastavená kvalitativní kriteria pro hodnocení kvality jednotlivých dílčích procesů.

28 Kvalita ve zdravotní péči II.
Prostředí záruky kvality: Podle Donabediana je indiv.zdraví ovlivněno a/ ZS b/ genetikou c/ okolím d/ pacientovým chováním

29 Kvalita ve zdravotní péči II.
Blumm- zdůrazňuje,že úroveň zdraví člověka je velmi vzdáleným kriteriem účinnosti a kvality ZP.Zdr.systém může být zodpovědný za zdravotní stav populace do té míry do jaké ovlivňuje jím kontrolované a manipulované faktory.Dle WHO z 15-20%

30 Kvalita ve zdravotní péči II.
Quality assurance /zajištění kvality/: se zabývá pouze těmi faktory,které zajišťují stav zdraví populace,za které je zodpovědný ZS.Měřením ostatních parametrů ovlivňujících zdr.stav populace mimo QA se zabývají jiné formy na kvalitu vázaného výzkumu.

31 Kvalita ve zdravotní péči II.
Otázkou je zda QA je: - mandatorní - voluntární Ve vyspělých zemích je mandatorní kontrola zaměřená na strukturu voluntární kontrola zaměřena na proces a výsledky,většinou je ponechávány profesionální iniciativě

32 Kvalita ve zdravotní péči II.
Motivace výzkumu účinnosti: a/podíl ZS na HDP b/analysa zdrojů používaných k produkci ZP, zda jsou účinné a zda zaplatí vysoký standard vědecko- technické kvality c/ zaměření poskytovatelů a zákazníků na vědecko-technickou kvalitu d/některé důl.výsledky např.mateřská a dět. úmrtnost podléhající řízenému výzkumu i některé důl procesní části /přesnost.lab.testů/ e/ manažeři stressováni účiností nových technologií a jejich nákladovostí. f/ proto hledat optimum a ne maximum.Z pohledu kvality x max.účinnost.

33 Strategie vlivu kvality na zdravotní systém.
Jde o proces skládající se ze 2 komponent a/přístup - vlastní aspekt péče /struktura,proces nebo výsledek/ b/ technika - metoda používaná při měření kvality tvoří strategii - metoda používaná při korekci diskrepance mezi pozorovaným a tím jakou si přejeme mít hladinu kvality

34 Kvalita ve zdravotní péči II.
Jinak řečeno strategie kvality je metoda používaná ke zlepšení kvality péče bez ohledu na to,zda byla kvalita měřena či ne. Důležitá je výchova: poskytovatelů ZP Zákazníků, pacientů 3 - manažerů ve ZP Blumm a Roemer - předmětem QA by měly být všechny složky ZS,v praxi často jen nemocnice,ta má lepší možnosti měření výstupů,rozdílné podmínky ambulance.

35 Kvalita ve zdravotní péči II.
Koncepce kvality : 3 základní cesty definice kvality a) nominální b) obsahová c) operační Klein - kvalita se skládá z mnoha jevů s definovatelnými a měřitelnými komponentami.Naopak pragmatici se domnívají,že termín kvalita vylučuje precizní definici - proto definují kvalitu způsobem jenž ji umožňuje měřit.Kvalita je schopnost produktu plnit zamýšlené cíle produkované s minimálními možnými náklady.

36 Kvalita ve zdravotní péči II.
Distribuce kvality :prohlášení typu každému nejvyšší možnou péči jsou častá,ale logicky mylná a prakticky neralizovatelná !Nereálnost je daná ekonomickými limity zvyšování kvality.Medicina je plná dobrých mínění,ale ekonomicky neopravnitelných doporučení a procedur,navíc někteří lékaři vědomě tlačí stranou ekonomické aspekty.Nejlepší péče pro všechny je fikce vede ,ale ke konceptu optimalizace kvality.

37 Kvalita ve zdravotní péči II.
Duální křivka kvality a nekvality dle Guisetta: vysoká kvalita nízká nízké náklady vysoké

38 Kvalita ve zdravotní péči II.
Dva důvody pro chápání kvality ZS jako optimalizačního problému: ZS několik kvalitativních rysů C1…….Cn Různí interesenti /pacienti,lékaři/ je hodnotí různými váhami důležitosti Wi . Potom absolutní užitečnost /utility/ služby z pohledu společnosti je Wi1 C1 + Wi2 C Maximalizace užitečnosti /rovnice/ není reálná: n q= hodnota pouze pro poskytovatele E Wq . Cjk max j = druh služby k= k= kvalitativní vlastnosti

39 n p - produkční náklady Reálná užitečnost služby:/ v /
vij = E /Wjicjk - mipj/ m - relativní váha druhu nákladů k= i - druh interesenta j - druh služby, w- váhy důležitosti Výsledná rovnice pro všechny interesenty: n n n vij = E E E /wijcjk - mipj/ i=1j=1 k=1 Má praktické použití,i když nemůžeme determinovat velikost prvků vstupujících dovnitř,ale je to možné pro určitou službu v určitém čase.Ve zdrav.ekonomice se podobné metody snaží řešit a určit. relat. ekonom.hodnotu různých zdrav.programů.Přístup ochota zaplatit použit abychom dostali váhy,které by mohly být určeny pro srovnání programů.

40 Kvalita ve zdravotní péči II.
Kvalita nákladů:podle fčního přístupu jsou náklady na službu součástí kvality.Pomineme-li produkční náklady a rel.váhu druhu nákladů - dostaneme absolutní užitečnost/utility.Platilo by,pokud by byly služby zdarma,protože hodnota marginálních nákladů kvalitativního /i kvantitativního / zlepšení je 0.Zákazníci pokud si to myslí,žádají jakékoliv kvalitativní i kvantitativní zlepšení,o kterých věří,že by jim mohly pomoci v moment. projevech jako je bolest,čas atd.Stejná situace je pokud producent /lékař/ neuvažuje náklady.Někdo tomu říká etické přístupy - vždy vedou k maximalizačnímu přístupu v kvalitě,a to je příčinou exploze nákladů ve ZP a vede k neshodám interesentů.

41 Kvalita ve zdravotní péči II.
Selekce optimální kvalitativní hladiny:jde vždy o poměr uvnitř kvality : produkce nákladů k benefitu /utility,užitečnost/ Kvalita - ve významu vědecko-technické kvality - může být nakoupena,Lewis. 3 formy závislostí:1/ lineární a pozitivní Kvalita Q Náklady C

42 Kvalita ve zdravotní péči II.
2/ scatter diagram /více nákladů vede pouze k fiktivním efektům,není zvyšování fční užitečnosti/. Q - kvalita Q C - cost,náklady C

43 Kvalita ve zdravotní péči II.
3/ Kvadratická křivka /odpovídá nejlépe nákladům / c q Q C Delta q delta c

44 Kvalita ve zdravotní péči II
Vztah benefit a kvality: b q Benefit /b/ a kvalita /q/ se vyvíjí podobně - marginální přírustek kvality stále klesá

45 Kvalita ve zdravotní péči II.
3/ Z ekonomického hlediska je možnost produkovat ZP pouze v poli B , tam existují dvě optima,kde vazba benefit a náklady jsou optimální. c b - c max /x1/ x1 b x2 b/c max /x2/ c/b q q A B

46 Kvalita ve zdravotní péči II.
Největší rozdíl mezi užitečností a náklady produktu /x1/ se vždy objeví na vyšší kvalitativní hladině než maximum cost - benefit poměr /x2/.Tedy z pohledu zákazníka je optimem x1 a z pohledu producenta x2, může být zdrojem konfliktů. Z ekonomického hlediska je důležité definovat pole ,ve kterém může kvalita ležet - je to tam,kde marginální užitečnost /utility/,překračuje marginální náklady /marginal costs/. Optimální hladina se mění v závislosti na pokroku,tj.křivka se může posunout doprava.

47 Kvalita ve zdravotní péči II.
Logická kvalita: odvozená od informační teorie a odkazuje na účinnost, při které je informace použita při rozhodování. 1) zda-li obdržená informace je relevantní či irrelevantní 2) jak byla použita rrelevantní informace Špatná logická kvalita je jednou z příčin proč kvalitatitvní úroveň ZP není vždy optimální.To zvyšuje náklady, protože soubor informací je jednou z nejdražších komponent péče.

48 Optimalizace poskytované úrovně kvality.
Je důležité vybrat oblasti, ve kterých by přínos QA mohl být optimální /podle Wiliamson J.W./ je 6 prioritních oblastí: jsou to cíle kvality vázané na výzkum a aktivity. a) čistý výzkum b) regulace zdravotního trhu c) plánovací politika a programové hodnocení d) zlepšování kvality e) ochrana zákazníků,pacientů f) screening pro podvody

49 Čistý výzkum zaměřený na kvalitu.
Donabedian se člení kvalitu na : 1 - strukturální 2 - funkční 3 - výsledkovou Rutstein říká - kvalita se vztahuje k výstupu ,,mašinerie,, lékařské péče,může být měřena v termínech účinnosti.Většina běžných vyšetření ZP je zaměřena na účinnost,ale účinnější ZP nezlepšuje nezbytně její kvalitu.Proto Rutstein a Weed zavedli k překonání problémů s měřením hladiny pozitivního zdraví pojmy : 1 - nemoc /akutní,přechodná/ 2- trvalé poškození /disability/ 3- předčasné úmrtí

50 Kvalita ve zdravotnictví II.
Strukturální přístup :vychází z toho,že dobré výchozí podmínky povedou ke kvalitním procesům a výsledkům než špatné výchozí podmínky. Metoda ex ante: porovnávají se vstupy do ZP, proces (zdroje - prac.síly - budovy – vybavení) proti stanoveným kriteriím a standardům. Původ ve slavné Flexner report /93/ 1910. 1- typy strukturálního přístupu : a/QA programy založené na výchově a důvěře v instituce a personál b/ programy zahrnují akreditace,licence,certifikace,registrace. Zhodnocení strukturálních přístupů: hodnocení validity předpokladů - důl.roli . Hypothesy na jejichž předpokladu lze dosahovat cíle programu. Př.diabetes,konečný cíl prodloužení života a kvality života. Program screening pro včasnou detekci.

51 Kvalita ve zdravotní péči II.
Sekvence validity: 1- test ve screeningu je spolehlivou metodou detekce 2- program může být rozšířen na celou /ohroženou/populaci 3- raná detekce vede k včasnému zahájení léčby 4- lidé budou dodržovat stanovený režim 5- léčení povede ke změně přirozené historie diabetu 6- změna vyýstí ve zmírnění symptomů a komplikací 7- lepší bilance metabolismu cukru zvýší očekávanou délku života lidí s diabetem.Možné charakterizovat i jako řízenou změnu. Nutné ekonomické zhodnocení přínosů !

52 Kvalita ve zdravotní péči II.
Strukturální přístup: U strukturálního přístupu by měl platit předpoklad,že dobrá struktura garantuje přiměřenost procesu a tím jej směruje,zajišťuje dobrý výsledek.(význam kvality a spolehlivosti přechodových stavů !) - narůstá čím je zprostředkovanější proces. Závěrem - k výsledku je od struktury daleko,dobré strukturální předpoklady nemusí vždy znamenat dobré výsledky - hlavní znehodnocení strukturálních přístupů (ale nelze je zcela odmítnout), př. třístupňový nebo dvoustupňový systém řízení zdravotnictví.

53 Kvalita ve zdravotnictví II.
Procesní přístup: založen na předpokladu ,že jestliže je plně aplikována ve všech fázích ZP v daném čase dostupná úroveň medicinských znalostí a technologie bude výstup pravděpodobně lepší,než když tomu tak nebude. Historie:nejranější přístup typu výsledek /outcome/ selhaly,a proto je hledán jiný přístup. Lembcke uvádí rámcové dělení procesního přístupu na: 1/ interní / externí 3/ manažerské / profesionální /medicinské/ 5/ statistické / případové studie

54 Kvalita ve zdravotnictví II.
Procesní přístup:dvě nejpoužívanější metody výzkumu A - recenze ZZ z pohledu užitečnosti B - medicinský audit Ad A - např. V USA nemocnice,které si přejí být financovány ze sociálního krytí pacientů,povinně musí podstoupit tuto recenzi z hlediska užitečnosti organizací PSRO /a peer services rewiew organisation/.Smyslem je zlepšit efektivitu,účinnost a ekonomiku poskytování ZP odpovídající kvality kvality.PSRO určí zda - služby jsou lékařsky nezbytné, a zda - je nutné je provádět při hospitalizaci.Se strany lékařů velký odpor a často je napadána převaha ekonomických motivů vůči profesionálním a to 1/ z pohledu nadužívání služeb 2/ z pohledu malého využívání služeb, nutná rovnováha.

55 Kvalita ve zdravotní péči II.
Procesní přístup: ad /B medicinský audit - jde o retrospektivní odhad kvality na základě medicinských záznamů .Provnává se skutečná péče x modelová. Skutečná péče x kriteria = medicinský audit.Rutinně používané v USA.Audit comitee pro každou specialisaci - ty tvoří standardy,určují jaké informace je třeba hodnotit pro akceptovatelnou péči.Další strategií procesního přístupu je kontinuální vzdělávání /základ je ve strukturním/. Typicky interní QA: Evropa /klinicko-patol.semináře,kontrola medicinských záznamů,protokoly,medicinský audit.(Evropským přístupem jsou léčebné programy )doporučení pro měření,které se dotýká různých kategorií zdravotního personálu na různých úrovních péče v prevenci,dg.,léčbě, rhc pacienta s daným problémem .

56 Kvalita ve zdravotní péči II.
Procesní přístup: typicky externí QA - systém hlavních odborníků a kontrolní úloha MZ x nyní v ČR není jasno /ČLK/,statistika. Hodnocení:procesní metody často kritizovány,protože často základní předpoklad celého přístupu je chybný. Výsledky studií zkoumající korelaci mezi procesem x výsledky jsou poněkud dvojsmyslné. Kane v 5ti případech ze 7mi našel dobrou korelaci. Fessel a spol.nalezli velké rozdíly v léčbě appendicitidy, ale výsledky byly stejné. Kritika - pac. záznamy nedávají nezbytně pravdivý obraz o tom co se aktuálně stalo s pacientem.Navíc zanamenávají pouze vybraná data. Berg a Kelly u 93% záznamů urč.oblasti medicin.auditů se týkalo terapie, pouze 3% psychol. dat.Přes všechny chyby vstupů a výstupů se obsah mění méně - je nutné procesní přístup studovat I když exaktní vazby na výsledek nejsou vždy jasné.

57 Systémová analýza Komponenty:
a/ process - output /výsledek/počet uskutečněných vyšetření/ b/ produkt - output /výsledek/např./změna zdravotního stavu populace, je zřejmé, že produkt - výsledek (product – output) je konečným cílem. Můžeme proto sestrojit hierarchii: - Cíle (cilově zaměřená analýza – hlavní analýza) - subcíle - prostředí Pokud výsledný produkt zdravotní péče nebyl definován způsobem akceptovatelným všemi - zůstane proces output úzkým odhadem, zákonitým záměrem QA.

58 Kvalita ve zdravotní péči II.
Výsledkový přístup: výchozí bod, cíl ) vyléčit onemocnění, zastavit jeho progresi, odstranit bolest a strádání. Úspěch a kvalita ZP by měla být měřena termínem dosažení těchto cílů. Pokud je výsledek dobrý není důležité (?) znát jakými prostředky byl dosažen.Proti tomuto způsobu je stále více výhrad.Pro mnoho zainteresovaných je důležité jak bylo výsledku dosaženo. Např. nákladová účinnost, tento přístup je starý pochází již z 19.stol.,jeho neúspěchy vedly k vypracování jiných přístupů. Jednou z příčin jsou obavy lékařů o ztrátu jejich nazávislosti v léčbě. Medicina byla považována za umění - tedy žádné QA.

59 Kvalita ve zdravotní péči II.
Typy výsledků /outcomes/: a priori výsledky byly pozorovány - před a posteriori výsledky byly pozorovány po výsledky jsou : obecné pro všechna onemocnění specifické jen pro nějaká onemocnění

60 Kvalita ve zdravotní péči II.
Obecné výsledky:/lepší zdraví,nižší mortalita a nižší morbidita/,používány jako měřítka,když chceme hodnotit kvalitu celého ZS. Jsou to očekávané nebo chtěné změny v hodnotách jednotlivých indikátorů nebo složeniny ukazatelů různých indikátorů,které měří zdravotní stav populace. Jestli měření výsledku je vztahováno k cíli aktivity - jde v podstatě o vyřešení pacientových specifických zdrav.problémů – a jde o měření specifických výsledků. Jestliže víme dopředu výsledek naší intervence ve zdrav.terminologii lze stanovit medicinský standard a můžeme porovnávat, nevíme-li to musíme se spokojit s porovnáváním toho co se stalo a zpětně omezovat to co vedlo ke komplikacím či smrti.Obecný výsledkový postup je vázán na koncepci indikátorů zdr.stavu a ukazetele. Je zřejmé,že dosavadní stav poznání neumožňuje u všech chorob stanovit specifická a měřitelná výsledková kriteria.

61 Kvalita ve zdravotní péči II.
Problémy mortality: - nemoci způsobující smrt části populace jsou jen malou částí morbidity mortalita je necitlivá vůči kvalitativním rozdílům zajímajících QA. Hodnocení zdravotního stavu V mnohých zemích byli požádání lékaři, aby hodnotili zdr.stav. propuštěných pacientů škálově: uzdravený - zlepšený - nezměněný - zhoršený Spolehlivost těchto měření - bylo virtuálně prokázáno jako nulové.

62 Kvalita ve zdravotní péči II.
Specifický výsledkový přístup: a posteriori forma je nejčistší - přezkoušení hodnotitelem - má velikou heuristickou hodnotu. Je to velmi drahé a náročné na hodnotitelův a pacientův čas. Wiliamson - vyvinul metodu zdravotnického účetnictví: porovnává empirické výsledky (publikované v literatuře) s výsledky normativními (zkušenosti expertů o maximálním zlepšení za ideálních podmínek),standardy. Brook - stopařská metoda/tracer/:jedna z nejslibnějších kombinací spec. procesu výstupového a výsledkových přístupů.Kessner začíná se screeningem u definované populace pro vystopování okolností (choroby).Osoby s nálezy dále sledovány - jak s nimi bylo nakládáno obvyklá praxe místních poskytovatelů (lékařů).Pak se porovnávalo množství chybných diagnos,rozdíly a množství chybných diagnoz,rozdíly a množství odstranitelných špatných výsledků.

63 Kvalita ve zdravotní péči II.
Požadavky na tracer metodu: - měla by mít definovaný funkční odraz (dopad) - měla by mít dobře a snadno definovatelnou diagnozu - měla by dobře a snadno definovat diagnozu - měla by mít vysokou prevalenční četnost ,aby bylo možné dělat závěry. - příznivý výsledek nemoci musí být ovlivnitelný efektivností a hodnotou péče - atd. Zá.:tracer metoda základní hodnotná populační metoda přes její vysoké náklady.

64 Kvalita ve zdravotní péči II.
Hodnocení výsledkového přístupu: - je to nejslibnější cesta ke smysluplnému zajištění kvality,pravděpodobně nejlepší přístup jak porovnat poskytovatele (lékaře) ZP a výsledky jsou startovacím bodem všech studií, které se týkají účinnosti. Stále je nutné vyřešit několik základních otázek, které téměř všechny jsou spojeny s nedostatkem informací. Tam je třeba zaměřit pozornost, aby informace byly mezi sebou porovnatelné. Metodologické problémy: 1/ statistická a jiná data o struktuře a organizaci ZZ.( Strukturální přístup) 2/operační statistiky ZP zainteresovaných a poskytovatelů ZP (procesní přístup) 3/ lékařské zprávy /zápisy/ /účastnická pozorování 5/ zkušenosti pacientů / nepřímé metody

65 Kvalita ve zdravotní péči II.
Standardizovaná a automatizovaná forma umožňuje srovnání, ale je zde i řada výhrad.Často bylo prohlašováno , že jeden z chrakteristických rysů ZP jako ekonomického systému je ignorance pravé hodnoty a kvality služeb pacientem užívaných.Jsou potřeba další studie. Subjekt QA může být definován na 3 základech: 1 - osoby nebo instituce 2 - zdravotní problémy 3 - činnost a procedury

66 Kvalita ve zdravotní péči II.
Můžeme zkoumat faktory kvality se vztahem : a/ k příjemci péče b/ k poskytovateli ZP c/ ke zdravotnímu problému d/ k typu služby Jak vybrat problém: musí mít - vysokou prevalenci možnost být identifikován - významnost náklady na péči - existující rozdíly v kvalitě péče různost důsledků špatné kvality péče - možnost zlepšení kvality

67 KRITERIA A STANDARD QA se skládá ze dvou komponent - a měření (odhadu)
- b politiky (působení léků, procesu podle odhadu míry působení) - a měření se skládá rovněž ze dvou komponent : 1a/ objektivní /aplikace přesné míry měřeného fenomenu/ 2a/ subjektivní /stanovení přesné míry bodu,kterého by se mělo dosáhnout/ Yardstick /míra/ -je kriterium dobré péče /jako takové musí mít validitu, realiabilitu a senzitivitu. Kriteria lze členit na: a/ explicitní/jednoznačná/ b/ implicitní /předpokládaná/ a/ obecná b/ speciální a/ ideální b/ empirická

68 Kvalita ve zdravotní péči II.
Existují dvě školy: I - jedna používá - obecná kriteria II – druhá, specifická kriteria Vzhledem k nemoci.Každé onemocnění tvoří zvláštní model podle symptomů ,dg.testy a léčba rozlišují nemoc od nemoci.Kriteria jsou specifická vzhledem k nemoci,ale zaujímají pouze zlomek celkové péče - je třeba hodnotit to skutečně důležité. Obecná kriteria - jsou používaná ve výsledkových přístupech. Nastavení kriterií vzhledem k lokální situaci může být jedním z úspěšných klíčů zajištění kvality. QA.

69 Kvalita ve zdravotní péči II.
Standardy dobré péče : A - standard je hodnota kriteria,která indikuje hranici mezi akceptovatelnou a neakceptovatelnou kvalitou ,Heller. B - dovednost (proficiency) říká zda všechno nezbytně zahrnuté v dobré péči bylo reálně uděláno. C - efficiency (účinnost) zda všechno co bylo uděláno bylo reálně nezbytné. Ideální standard:míní porovnání akceptabilního provedení se stejným představitelným provedením nebo nejlepším provedením, které si přejeme dosáhnout za nejlepších možných podmínek. Standardy lze uplatnit: při použití 1/ kriteria pro jednoho nebo pro všechny 2/ při použití všech kriterií

70 Kvalita ve zdravotní péči II.
Ekonomické limity medicinských standardů: Maxim.výše nákladů vysoké +2 sigma průměr náklady - 2 sigma Minim.výše nákladů nízké 0 min. čas Délka léčby nemoci

71 Kvalita ve zdravotnictví II.
Validita:je schopnost měřícího nástroje měřit zamýšlenou kvalitu.Pragmatická validita je vázána na schopnost předpovědět a odlišit. Prediktivní validita - hlavně u QA,tu můžeme stanovit srovnáním výsledků s kriterii jejichž hodnotu obdržíme z výsledků jiných nezávislých měření jejichž validita je prokázána. Reliabilita /spolehlivost/:schopnost měřícího nástroje měřit přesně a opakovatelně to,co je aktuálně měřeno - kompletně nedbajíce na to,co je předmětem měření.Měříme koeficientem srovnatelnosti a koeficientem stability.tj.korelací mezi výsledky dvou a více měření.

72 Kvalita ve zdravotnictví II.
Senzitivita /citlivost/:odpovídá schopnosti měřícího nástroje detekovat rozdíly ve vyšetřované variabilitě. Dobrá validita a spolehlivost - zvyšuje senzitivitu nástroje. Jestliže nástroj měří něco jiného než předpokládáme - validita je nízká,je velmi nepravděpodobné ,že budou detekovány rozdíly,nicméně může být vysoká spolehlivost. Stejně tak velký počet pravděpodobných variací /př.špatné spolehlivosti/může efektivně zrušit skutečné rozdíly, stejně když je nástroj validní. Management celkové kvality. Model kontinuálního zlepšování kvality.

73 Praktická aplikace kvalitní péče.
Definice:Juran, ve dvou pohledech Svoboda ve zbavování se nedostatků – volnost jakékoliv nezbytné intervence k dosažení ekvivaletního výsledku pro pacienta. (nosokomiální infekce,neočekávané rehospitalisace,dlouhé čekací doby,ztráty laboratorních výsledků,studené jídlo,předčasné propuštění z nemocnice nebo předčasné ukončení léčení. Vlastnosti produktu – jsou služby,které uspokojují pacienty,naplňují očekávání pacientů a rozlišují jednoho lékaře od druhého.(management proces,příjemné prostředí,informovaný pacient,computerizace,přístup k jídlu,následná péče.

74 AHQR (Agency for Health Research and Quality)
Definují míru kvality zdravotní péče podle kriterií: Dostupnosti (accesibility) efektivity Bezpečnosti Odpovědnosti (accountability) Spravedlnosti (fair)

75 Vztah poskytovatele a pacienta
Poskytovatel – poskytuje správnou ZP, správnému pacientovi v pravý čas , správnou cestou Pacient – má právo na přesné a pochopitelné informace o riziku a benefitu jemu poskytované péče a je chráněný před nebezpečnými produkty zdravotní péče. Oba – respektují jejich práva.

76 Tři aspekty kvality Meřitelná kvalita Ocenění kvality Vnímání kvality

77 Měřitelná kvalita Kvalita musí být objektivně vyjádřena jako dodržení nebo souhlas se standardy.Předpokládáme, že kvalita může být adekvátně měřena podle normálních standardů ZP, které vedou ke komfortní praxi.(Standardy,guidelenes mohou stanovit akceptovatelné očekávání výsledků pro pacienta a výkon organizace.Akceptovatelné dodržování standardů je základem pro licencování,akreditaci,certifikaci a odměny ZZ.

78 Ocenění kvality Je uznané, chápané a ohodnocení dokonalosti za hranicí minimálních standardů a kriterií.Někdy vyžaduje posouzení dovedností a zkušeností praktiků a citlivost pečujících osob o nemocné.

79 Vnímaná kvalita Stupeň dokonalosti jež je vnímána a posuzována příjemcem péče více než poskytovatelem.Je více založena na posuzování nositelů péče, lékařů, sester a ostatního personálu než na fyzikálním, prostředí a technickém vybavení. Technické vybavení je nezbytné jako prevence neuspokojených pacientů, ale nepřispívá nutně k satisfakci pacientů.

80 Ideální organizační strategie
Je založena na efektivním sledování měřitelné kvality , spolu s chápáním hodnoty a nezbytnosti ocenění kvality a aktivním posilováním vnímání kvality.

81 Klíčové dimenze kvalitní péče/výkonu
Přiměřenost Smysluplnost Profesionalita Kontinuita Effectivness (stupeň,pomocí kterého dosáhnu požadovaného výsledku) Efficacy (síla procedury nebo léčebného procesu ,abych zlepšil zdravotní stav) Efficiency (vztah mezi výsledky a zdroji použitými k poskytnutí péče a službám o pacienta) Prevence Humanita a respekt Bezpečnost Včasnost.

82 Rozdělení standardů dle HAMS
Standardy zaměřené na bezpečnost pacienta (Patient safety) Standardy zaměřené na medicínskou bezpečnost (Medication safety) Národní cíle zaměřené na bezpečnost pacienta (National Patient Safety Goals)

83 1 - Standardy zaměřené na bezpečnost pacienta
Kontinuita péče (Continuum of Care) Management lidských zdrojů (Management of Human Resources) Management informací (Management of Information) Vedení (Leadership) Edukace pacientů a jejich blízkých (Patient/Family Education) Zlepšování výkonnosti organizace (Improving Organization Performance)

84 2 – Standardy zaměřené na medicínskou bezpečnost.
Bezpečná léčba – předepisování, příprava, výdej a dávkování léčiv. Užití medicínských procesů v celé organizaci Úloha farmaceuta v léčbě (farmakokinetika, farmakodynamika, kombinace – interakce). Úloha medikace, emergentní péče, archivace dat,dokumetace therapie. Kontrola léčby pacientů, alternativní léčebný systém , diagnostické medikamenty, monitoring léčby pacienta.

85 3 – Národní cíle zaměřené na bezpečnost pacienta.
Zlepšení přesné identifikace pacienta. Zlepšení efektivnosti komunikace mezi poskytovateli ZP. Zlepšení bezpečnosti při užití intenzivní léčebné péče. Eliminace chybných míst v léčbě, chyb u pacienta, chyb použitých chirurgických procedur. Zlepšení bezpečnosti při používání infuzních pump Zlepšení účinnosti nemocničních alarmových systémů.

86 Sledované oblasti medicínské péče.
Terapie hypertenze Terapie asthmatu Terapie diabetes mellitus Prevence a léčba vybraných druhů rakoviny Nepředvídatelné úmrtí pacienta při diagnostickém či terapeutickém výkonu Chirurgické postupy Podávání anestezie Selhání zdravotnické techniky při intenzivní či resuscitační péčei. Používání krve a krevních derivátů Používání atb a dalších léků a sledování chyb při podávání léčiv Vyšetření pacienta Kontrola nosokomiálních infekcí, dohled nad nimi, hlášení. Dostupnost, obsah a používání zdravotnické dokumentace Kompetence lékařů.

87 Sledované oblasti ošetřovatelské péče.
Sledování a prevence pádů Sledování a prevence dekubitů Omezování a izolace pacientů

88 Manažérská činnost. Kontrola podávání zpráv o činnostech, kde je to požadováno zákonem nebo podzákonnými normami. Řízení rizik. Očekávání , spokojenost pacientů a jejich blízkých. Očekávání a spokojenost personálu. Demografická data a diagnózy pacientů. Finanční hospodaření. Řízení využití zdrojů.

89 Personál seznámit na seminářích se:
základními principy řízení kvality a jejím průběžným zlepšováním prevencí, kontrolou a redukcí nozokomiálních infekcí dosažitelností zdravotní péče ( geografickou, časovou a finanční) návazností zdravotní péče úloha standardů managementem kvality na pracovišti (standardy x benchmarking) standardy provozu personální standardy, vzdělávání, supervize.

90 Clinical pathways / praktické směrnice (practice guidelines)
Co jsou to clinical pathways : Definují optimální proces, posloupnost a časování intervencí podle zdravotních profesionálů pro určité diagnostické či léčebné procedury. Budou prosazovat kvalitní zdravotní péči a nákladovou efektivitu výsledků poskytnuté standardizované péče. Jsou používány k redukci variací (odchylek) v managementu péče o pacienta.

91 Proč standardizovat ? V souhlase s výzkumy týmu Davida Nashe pouze 20% lékařů se rozhoduje na základě vědecky podložených poznatků. Cílem je standardizovat lékařské profesionální přístupy limitováním neočekávaných klinických výsledků V souhlase s vědeckými výzkumy lze redukovat variace na 30% Cíl 30% variace v terapii dovoluje lékaři flexibilitu u komplikovaných pacientů, které nelze zahrnout do pathway Standardizovaný přístup dovoluje zhodnotit co bylo efektivní a identifikuje možnosti pro zlepšení.

92 Proč standardizovat ? (pokračování)
Standardizovaný přístup k léčebné proceduře bude mít efekt na: Délku hospitalizace Sníží počet nemocničních komplikací: pádů vedlejších účinků léků nozokomiálních infekcí dekubitů Sníží náklady Zvýší satisfakci pacienta Sjednotí pacient/rodina výchovu Zefektivní plánování propuštění Limituje počet receptů Snižuje množství času stráveného nad dokumentací

93 Jaké jsou důsledky variací ? (odchylek)
Pro stejné onemocnění či proceduru Různé výsledky v čase v kvalitě života v přežití Různé náklady Nemožnost srovnání intervencí Zvýšení potřeby sekundárních a terciárních zkušeností

94 Co způsobuje variace ? (odchylky)
Management onemocnění je závislý na lékařském: Tréninku Zkušenostech Okolí Nemožnost nákupu lékařského týmu

95 Klíč pro úspěšný rozvoj a implementaci.
Vypracování skupin úkolů s kontrolou, vývoje a implementace Vypracování politiky a procesu rozvoje clinical pathway Definice standardů, užívání klinických testů a procedur s očekávanou dobou hospitalizace. Jednoznačnost je nezbytná.Clinical pathway/guideline (standard), by měl být krátký, snadný na pochopení. Jednoduché věty. Dovol pracovníkům výběr formátu. Zahrň všechny členy týmu do tvorby clinical pathway. Urči dva místopředsedy jako iniciativní lídry.Jeden musí být lékař. Ujisti se, že všichni pochopili své rolePoužij formát, který nezatěžuje dokumentací Rozvíjej předtištěné formuláře. Poskytni pathway pacientům pro výchovu aby pochopili následné události. Poskytnutá flexibilta způsobí, že někteří pacienti budou mimo pathway. Poskytni rámec pro sběr, měření a analýzu dat pro pochopení zdrojů odchylností (variací). Měř efekty pathway na: Výsledky Náklady Satisfakci pacienta Rozmlouvej o problematice, aby se změnilo myšlení.Je nutné dát praxi čas. Monitoruj compliance použití pathway.