Téma ZP10a:Financování zdravotní péče Úvod (problémy, aktuální otázky)

Prezentace na téma: "Téma ZP10a:Financování zdravotní péče Úvod (problémy, aktuální otázky)"— Transkript prezentace:

1 Zdravotní politika UK, Fakulta sociálních věd Katedra veřejné a sociální politiky Petr Háva
Téma ZP10a:Financování zdravotní péče Úvod (problémy, aktuální otázky) Souhrn teoretických poznatků a základních principů v oblasti financování zdravotnictví. Analytické přístupy, ukázky, modely Kritéria hodnocení systémů financování

2 1. Výchozí problémy a aktuální otázky
V rámci globalizace, navazujících reforem ekonomiky sociálního státu a veřejných financí se také financování zdravotnictví stává předmětem diskusí a snah o jeho redukci Důsledky zbytkové péče o zdraví se však snadno mohou projevit a někde i projevily či projevují – snížení kvality života, stagnace, regrese a negativní vývoj demografických ukazatelů (střední délka života, úmrtnost), zvyšování zátěže nemocemi, vedoucí naopak k vyšším nákladům na péči, ke snížení konkurenceschopnosti ekonomiky. Problémem však může být i opak (USA). Systémy financování a úhrad ve zdravotnictví naopak potřebují hledat cesty vyšší efektivnosti a dlouhodobé udržitelnosti: Příjmy Výdaje Výsledky Tvůrci zdravotní politiky stojí před zásadními rozhodnutími s poměrně dlouhodobými důsledky

3 Výchozí problémy a aktuální otázky
Ve zdravotnictví dochází k nepoměru rychlosti technologického vývoje a možností jejich financování v rámci ekonomických limitů jednotlivých států Zdravotní politika musí nutně hledat a aplikovat nástroje pro tlumení rychlého tempa růstu celkových a dílčích nákladů (zejména jde o oblasti léčiv a zdravotnických prostředků, v transitivních ekonomikách je problémem také oblast osobních nákladů a investic)

4 Část 2. Souhrn teoretických poznatků v oblasti financování zdravotnictví.
Zdravotnictví se ve vyspělých zemích s výjimkou USA skládá podle způsobů financování převážně z veřejného systému a doplňkově z komerčního systému. Proč? Jaké jsou hlavní důvody tohoto stavu?

5 Veřejné finance Veřejný systém zdravotní péče je financován největší mírou z veřejných zdravotních pojišťoven, ze státního rozpočtu a ostatních veřejných rozpočtů, a v menší míře z peněžní účasti pacienta (na léky a PZT). Takový systém financování je universální, to znamená, že "kryje" celý prostor poskytování zdravotní péče a žádný občan z něho není vyloučen.

6 Komerční a přímé financování
Vedle tohoto veřejného systému se jako doplňková forma vyskytují komerční systémy zdravotního pojištění na bázi poptávky a nabídky mezi pojištěnci a zdravotními pojišťovnami. V malé míře se také vyskytuje přímý vztah mezi pacientem a poskytovatelem služeb s přímou plnou úhradou poskytnutých služeb.

7 Soukromé a veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1997

8

9 Podíl veřejného a soukromého sektoru na financování zdravotní péče
Váha veřejného systému zdravotní péče na celkovou spotřebu zdravotní péče se pohybuje podle zemí mezi 80 – 95 % a celkové výdaje činí 7 až 11 % HDP. V  USA je poměrně vyrovnaný poměr mezi komerčním a veřejným systémem financování. Celkové výdaje na zdravotnictví činí přes 14 % HDP a přitom 15 až 20 % obyvatelstva není zdravotně pojištěno a řada dalších je pojištěna nedostatečně.

10 Zdravotnické služby – veřejné statky zvláštního druhu
Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče na rozdíl od ostatních statků a služeb tržně spotřebovaných jsou statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky. Spotřebitele nelze vyloučit Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. Jsou to smíšené statky v podobě spotřeby zdravotní péče nebo v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodnutí. Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní).

11 Zásadní principy – řízení rizika výskytu nemoci z hlediska financování
„Loterie“ biologické a sociální diferenciace osob je konfrontována s loterií rizika výskytu nemoci (zdravotní). Řešení těchto loterií nelze provést tržně, podle nabídky a poptávky. F.Lassalle dokázal v polovině 19. století se svým železným mzdovým zákonem, že je nemožné pro většinu osob hradit náklady na zdravotní péči svým důchodem (mzdou). Proti riziku nemocí je třeba postavit „produktivní sdružení“ a tedy měnit své individuální riziko na riziko kolektivní. Bismarck přejal tyto myšlenky a založil první systém veřejných zdravotních pojišťoven na světě. Z hlediska neoklasické teorie blahobytu jde o hedonistický princip solidarity, který se uplatňuje ve veřejných financích (například ve financování obrany, školství a zřetelněji ve zdravotnictví).

12 Zásadní principy: solidarita
Princip solidarity se uplatňuje buď v rámci státního rozpočtu (například ve Velké Británii) nebo v rámci systému veřejných zdravotních pojišťoven samostatně nebo v kombinaci s veřejnými rozpočty. Analýzy ukazovaly, že první systém je méně nákladný, ale málo efektivní. Druhý systém je nákladnější (vyšší transakční náklady). Veřejné zdravotní pojišťovny jsou rozšířeny ve všech vyspělých zemích. Problémem je alternativní volba mezi monopsonem nákupu zdravotní péče (jedna zdravotní pojišťovna) a pluralitou nakupovatelů zdravotní péče (několik pojišťoven). Pokud existují pravidla, která zabraňují: (1) cenovému boji, (2) snížení kvality zdravotní péče a (3) omezování státní kontroly hospodaření s veřejnými finančními prostředky, je přijatelná existence plurality pojišťoven, která ovšem zaručí rovnosti příležitostí pojištěnců a pacientů.

13 Solidarita v praxi (míra solidarity)
Jak se projevuje princip solidarity? Z hlediska celkového počtu pojištěnců (populace) vzniká průměrný výdaj na jednoho pojištěnce a pak je určité procento pojištěnců, které mají nulový výdaj, a další počet pojištěnců má podprůměrný výdaj a extrémní počet pojištěnců má nadprůměrný výdaj na jednoho pojištěnce. Statistická analýza umožňuje určit míru solidarity. Podle francouzského výzkumu 10% pojištěnců spotřebuje 59% celkových výdajů veřejných zdravotních pojišťoven, z toho 97% výdajů na nemocniční péči a 43% výdajů na ambulantní péči. (zdroj D. Polton: La consommation medicale et ses determinants. CREDES

14 Konkurence a solidarita (podle Saltman, 1998)
Veřejné rozpočty (daně) Sociální zdravotní pojištění Soukromé zdravotní pojištění Přímé platby pacientů SOLIDARITA KONKURENCE

15 Sociální stát pod tlakem růstu potřeb a rozvoje technologií
Veřejné financování zdravotní péče je pádným důvodem pro existenci sociálního státu a rozdělení úloh mezi stát a trh. Malá část zdravotnictví spadá do komerčního systému pojišťoven a producentů zdravotní péče. V rámci smíšené ekonomiky čelí veřejné financování zdravotnictví různým tlakům na růst výdajů zdravotní péče.

16 Důvody vzniku veřejného systému
Proč vznikl systém zdravotnictví jako převážně koherentní veřejný systém? Ekonomická věda odhalila podstatu tržního a netržního statku a vytyčila principy a koncepty normativního charakteru podle kterých má fungovat ekonomika a její komponenty v netržním sektoru středně krátkodobě a jaké cíle mají dosáhnout v dlouhodobém horizontu. „Tato nová poznání a sociálně hospodářská krize vyvolaná čistým a drsným kapitalismem stáli v pozadí vzniku státu blahobytu (sociálního státu). Velké systémy veřejného zdravotnictví se objevily v Německu a Rakousku-Uhersku v roce 1880, ve Velké Británii v roce 1910, ve Francii 1930 a v Austrálii 1938 a a v USA se dotvořil až v 1965 celý systém jeho doplněním o veřejnou část.

17 Tři hlavní současné systémy financování zdravotní péče
V současné době jsou z hlediska financování tři hlavní systémy zdravotnictví: Bismarckův zaměstnanecký systém, Beveridgeův univerzální systém a americký liberální systém. Žádný z těchto systémů není v reálu zcela čistý. V každém jsou varianty a kombinace z jednotlivých systémů.

18 Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru
Zdravotnictví je tedy veřejným sektorem, protože je financováno z veřejných prostředků, které občan alokuje státu a jeho instituce formou fiskální (přímé a nepřímé dani), a formou parafiskální (zdravotní pojištění a nemocenské zabezpečení). Tato alokace se realizuje podle principu solidarity, to je podle toho, že občan s vyšším příjmem (bohatý) dotuje občanu s nižším příjmem (chudý) a zároveň občan zdravý dotuje občana nemocného. Velký objem veřejných prostředků v rukách státu a jeho institucí slouží během roku nejenom ke krytí nákladů poskytované zdravotní péče, ale i krytí nákladů na tvorbu zdravotní politiky a fungování systému.

19 Aktéři a instituce Zásahy (intervence) do systému zdravotnictví, které jsou nejrozsáhlejší v sektorech národního hospodářství se řídí především podle formálních pravidel (právní normy) a doplňkově i neformálních pravidel. Soubor těchto pravidel determinuje různé stupně regulace systému zdravotnictví a jeho jednotlivých segmentů. Pravidla se formulují cestou interakcí různých aktérů (legislativní proces, vyjednávání, smluvní vztahy, veřejné mínění, veřejné diskuse, soudní rozhodnutí): Stát a jeho instituce (zákonodárná, soudní a exekutivní moc, výzkum, statistiky) Samospráva, delegovaný výkon státní správy (kraje, obce, města, komory) Zájmové skupiny, korporace: odborářská sdružení, lékařská sdružení, profesní sdružení, sdružení pacientů a ochrana občanů/spotřebitelů, lobby, dodavatelé technologií média Nadnárodní aktéři: OSN, WHO, EU (lidská práva, mezinárodní dokumenty lidských práv, sociální charta).

20 Stát jako hlavní garant
Stát zůstává v tomto příslušném hierarchizovaném medicínském hlavním garantem sociálních hodnot a zároveň plní úlohu přímo a nepřímo být zřizovatelem produkce a zajištění zdravotní péče: stát z veřejných finančních prostředků (státní rozpočet a ostatní veřejné rozpočty) organizuje systémy reprodukce; financuje vzdělání a výzkum v oblasti zdravotnictví, definuje činnosti a kompetence medicínských činností (omezení numerus clausus). zajišťuje právní rámec; stát má kompetence v definici rozsahu poskytovaných služeb, které hradí veřejné zdravotní pojištění, vykonává kontrolní funkce. nese odpovědnost za organizaci systémů financování a poskytování služeb (viz dokumenty mezinárodního práva, článek 12. Mezinárodní úmluvy o ekonomických, sociálních a kulturních právech z roku 1966).

21 Diskuse o roli státu ve zdravotnictví
Stupeň autonomie státu v prosazování pravidel omezení a poručnictví, pravidel kontraktů a dalších vztahů mezi aktéry zdravotního systému je předmětem diskuse. Podle představitelů veřejné správy je dnešní úloha státu slabá, podle poskytovatelů služeb, jejich dodavatelů a nositelů financování (pojišťovny) by měla být role státu dále omezována nebo redukována na minimum. Jak tedy naplnit požadavky na racionální, efektivní a zároveň demokratickou roli státu? Diskuse konkrétních příkladů na toto téma v ČR (rozvoj demokracie, veřejná dostupnost poznatků, současné problémy – nedostupnost údajů, voluntarismus aktérů, nedostatečnost institucí, nedodržování pravidel, příklad PSP ČR, která má kontrolovat vlastně sebe sama, pokud zřídí vyšetřovací komisi ohledně hospodaření VZP – listopad 2005)

22 Transformace financování v ČR
Český systém zdravotnictví se během 90. let postupně transformoval (vznik zdravotního pojištění, pluralitní systém pojištění, uplatnění spoluplateb, rozvoj sektoru soukromých služeb vedle služeb veřejných) Výsledkem je řada nových problémů a zejména bilančních nerovnováh Předchozí systém financování zdravotní péče v ČR byl odvozen od sovětského systému, který zavedl ekonom N. A. Semaško ve 20. letech minulého století - byl blíže k universálnímu Beveridgeovu systému používanému ve Velké Británii od 40. let do současné doby a rozšířil se do mnoha zemí západní Evropy.

23 Transformace financování v ČR
V České republice při pokračující transformaci systému zdravotnictví byl návrat k systému financování zdravotní péče podle systému zaměstnaneckého Bismarckového typu, avšak modifikovaný prvky z liberálního amerického systému (konkurence, smluvní vztahy, autonomie poskytovatelů služeb). Dnešní situace veřejných zdravotních pojišťoven (zejm. VZP) a nucená likvidace několika pojišťoven v průběhu 90. let nesvědčí o racionalitě a efektivitě způsobů financování a vztahu mezi plátci a poskytovateli zdravotní péče, chyby v systému přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven, nekooperativní hry aktérů se ztrátami na straně společnosti (občanů, pojištěnců, pacientů) Jsou vedeny politické diskuse o další liberalizaci celého systému směrem k systému USA (amerikanizace?), individuální účty, rozdíly v dostupnosti služeb, rizika vzniku výrazných nerovností v dostupnosti služeb, ve výsledcích poskytovaných služeb, zdravotního stavu

24 Faktory růstu výdajů na zdraví:
A. Z hlediska poptávky: 1. Změny ve vývoji zdravotního stavu obyvatelstva, zvyšující se incidence chronických onemocnění v závislosti na postindustriální modernizaci. 2. Stárnutí obyvatelstva: prodloužení života zvyšuje náklady na zdravotní péči na jednu osobu. Incidence chronických nemocí je významně výraznější ve vyšších věkových skupinách. 3. Efekt „posledních let života“: čtyřikrát nákladnější než průměr výdajů. Řešení: lepší zdraví versus intensivnější zdravotní péče.

25 Průměrné roční náklady na jednoho pojištěnce VZP ve věkových skupinách (v letech 1994 – 2001)

26 Faktory růstu výdajů na zdraví:
B. Z hlediska nabídky: 1. Technický pokrok a inovace vyvolá růst výdajů na zdravotnictví (Newhouse: Medicínská inovace se podílí 66% na přírůstku výdajů). 2.Růst důchodů (příjmů) pracovníků zdravotnického systému vede k růstu cen zdravotní péče, i když produktivita zdravotní péče je menší než růst důchodů, tj. příjmů pracovníků (BAUMOLŮV zákon). 3. Nabídka vyvolává indukovanou poptávku (supply induced demand). 4. Nabídka sleduje důchody a způsoby financování (především cestou nadstandardních služeb, větším rozsahem nákladných služeb transplantace, hemodialýzy, diverzifikace služeb – akutní lůžkové, dlouhodobé lůžkové, ambulantní).

27 Mezinárodní srovnání celkových výdajů na zdravotní péči (% HDP)

28

29

30 Závěry k části 2.: souhrn teorie
Charakter a důvody financování zdravotnictví (veřejné statky zvláštního významu, solidarita, smíšené financování) Tři hlavní systémy financování (Lassalle/Bismark, Beveridge/Semaško, liberální/USA) Veřejné zdravotnické služby jako součást sociálního státu, role státu Transformace financování v ČR v letech 1992/3, problémy posttransformačního období, bilanční nerovnováhy Faktory růstu výdajů na zdraví

31 Část 3.: Analytické přístupy v oblasti financování zdravotnictví
CÍLE: podat přehled analytických rámců financování zdravotnictví a přehled přístupů k hodnocení existujících systémů financování zdravotnictví ve světě. pomocí několika různých pohledů otevřít diskusi nad problematikou financování zdravotnictví v kontextu úhrad z hlediska existujících kauzálních vztahů a možností hodnocení jejich významu.

32 Analytické přístupy a otázky
Jaké důsledky lze očekávat např. od formulace požadavku na vyrovnaný rozpočet nemocnice? Co způsobí rozšíření spoluplateb a přímých plateb u různých skupin obyvatel v závislosti na výši jejich příjmu? Jaké změny v dostupnosti zdravotnických služeb takto vytvoříme?

33 Analytické přístupy k financování zdravotnictví
Existující analytické rámce financování zdravotnictví zachycují obvykle jen některé z aspektů. Vznikly v kontextu určité potřeby zdůraznit některou část (výuka, výzkum, analýza určitého problému). Při tvorbě veřejné politiky se nelze obejít bez současné kombinace celostních a dílčích přístupů, bez zohlednění základních principiálních přístupů, bez analýzy vývoje v oblasti lidských práv a z nich vyplývajících vazeb na ústavní právo, bez analýz existujících problémů a jejich příčin.

34 Základní model financování zdravotnických služeb (podle OECD 1992)

35 Analytické modely V konečné fázi tvorby veřejné politiky je standardním požadavkem hodnocení očekávaných ekonomických a společenských důsledků. Naše poznávací procesy tedy spočívají na schopnosti využívat kombinace různých přístupů. Přehled analytických přístupů k financování zdravotnictví je ukázkou takových rozdílných pohledů.

36 Analytické modely Začínáme s trojúhelníkem zdravotní péče, který je používán především pro výukové účely nebo pro tvorbu základního komunikačního východiska mezi aktéry, kterým chybí základní znalost vztahů v oblasti financování a organizace péče. Tento trojúhelník je následně doplněn o role státu a dodavatelů technologií. Tak se již otevírá rámec, který více koresponduje s realitou, avšak stále jde jen o velmi rámcové vztahy.

37 Trojúhelník zdravotní péče

38 Rozšířený trojúhelník zdravotní péče

39 Analytické modely Rovnice toků financování je modelem, který klade důraz na dlouhodobě bilančně vyvážený vztah mezi příjmy a výdaji - zde je náš dlouhodobý český problém. Velmi blízká jsou následující dvě schémata: Výběr příjmů, sdružení fondů a nakupování služeb, Vzájemné vztahy zdrojů. Pro potřeby české situace lze považovat druhé z těchto dvou schémat za podstatně přínosnější, neboť nás upozorňuje na problém kompenzace rizika (přerozdělování pojistného).

40 Funkce zdravotnického systému

41 Vzájemné vztahy zdrojů financí, mechanismů přispívání a zprostředkovatelů výběru

42 Vývoj zdravotnické spotřeby ve vztahu k HDP- Francie

43 Závislost výdajů na zdravotnictví na celkovém hospodářském produktu

44 Vývoj spotřeby péče v základních segmentech zdravotní péče Francie

45 Struktura zdravotní spotřeby ve Francii 2001

46

47 Makroekonomická analýza vývoje celkových výdajů na zdravotní péči
Příjmy veřejných rozpočtů a veřejných zdravotních pojišťoven jsou závislé na ekonomické situaci dané země (HDP). Možnosti meziročního růstu celkových výdajů na zdravotní péči jsou determinovány dynamikou meziročního růstu hrubého domácího produktu. Pokud by celkové výdaje na zdravotnictví rostly rychleji, bylo by to na úkor jiných příležitostí nebo by ve zdravotních pojišťovnách narůstala bilanční nerovnováha. Totéž platí uvnitř samotného systému péče o zdraví.

48 Makroekonomická analýza
Zásadní změny vývoje těchto parametrů jsou předmětem politických rozhodnutí (veřejné rozpočty a pojistné plány zdravotních pojišťoven). Analýzu těchto vztahů umožňují makroekonomické ukazatele z oblasti zdravotní péče (celkové výdaje na zdravotnictví) a jejich členění do jednotlivých segmentů služeb. Metodickým nástrojem pro sledování těchto vztahů je systém satelitních zdravotních účtů, který je od roku 1970 vyvíjen v jednotlivých státech a v posledních letech také v aktivitách OECD a WHO ( Bodláková, 2002; Goulli, 2001)

49 Satelitní účty zdraví (OECD!!!!)
Satelitní účty zdraví zahrnují v zemích s rozvinutou informatikou a zavedeným statistickým šetřením tři hlavní bilanční účty: účet finální medicínské spotřeby, účet finálních výdajů systému zdraví a účet výdajů na zdravotnictví podle finančních operací. Sestavení těchto účtů podle disponibilních statistických údajů vedlo k vytvoření jednoduchého modelu národního zdravotního účtu, který umožňuje komparaci vývoje zdravotních výdajů v jednotlivých státech s vývojem HDP.

50 Satelitní účty zdraví Národní zdravotní účet se snaží evidovat hlavní prvky a segmenty, které jsou součástí systému satelitních zdravotních účtů. Analýza národního účtu zdraví umožňuje určit ohnisko, kde se nárůst výdajů na zdravotnictví projevuje nejsilněji, např. v hospodaření nemocnic, v poskytování ambulantní péče nebo ve spotřebě léků. Tento účet se stává hlavní pomůckou pro formování zdravotní politiky a pro korekce a řešení vznikajících problémů veřejného zdravotnictví.

51 Přehled důležitých aspektů
Financování a úhrady zdravotní péče Systémy financování (Bismarkův, Beveridgeův, liberální/USA) Analytické koncepty, modely „Trojúhelník zdravotní péče“ Celkové výdaje na zdravotní péči Výdaje v jednotlivých segmentech (struktura spotřeby), vývoj spotřeby Satelitní účty zdraví (národní zdravotní účty)

52 Závěry k části 3. Analytické přístupy
Analytické modely jsou zjednodušením reality a jsou obvykle zaměřeny na dílčí aspekty. Kombinace modelů je nutná pro celostní přístup, bez které se nelze obejít při strategických úvahách a při tvorbě zdravotní politiky – zde je pak nutné celostní pohled rozšířit i na kontext úhrad a organizaci služeb, cíle zdravotní politiky.

53 Otázky Které faktory determinují vývoj financování zdravotní péče
Proč dochází v ČR k dlouhodobé bilanční nevyváženosti financování zdravotní péče? Daří se v jiných státech udržet bilanční rovnováhu ve financování? S pomocí kterého ukazatele můžeme rychle získat odpověď na tuto otázku? Uveďte příklady států s bilanční nevyvážeností a naopak. Jaké jsou důsledky nadměrného a nebo naopak nedostatečného růstu financování zdravotní péče? Jak lze řešit problém rozporu mezi omezeností zdrojů (HDP) a možnosti rozvíjející se medicíny?

54 Literatura: Mossialos, E. et.al. (ed.): Funding health care:options for Europe. Observatory. Buckingham (dostupné v plném textu na Mosialos, E., Le Grand, J. (ed.(: Health Care and Cost Containment in the European Union. Asgate, Aldershot 1999 OECD, Health Policy Studies No. 2. The Reform of Health Care. A comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris, 1992 OECD, Health Policy Studies No. 5, The Reform of Health Care Systems. A Review of Seventeen OECD Countries. Paris, 1994 Saltman, R.B:, FIgueras, J. Sakelarides, C. European Health Care Reforms. Analysis of Current Strategies. World Health Organization. Regional Office for Europe, Copenhagen 1996 Saltman, R.B., Figueras, J., Sakelarides, C.: Critical Challenges for Health Care Reform in Europe. Open University Press, Buckingham 1998 Háva, P. Analýza návrhu zákona o veřejném zdravotním pojištění v roce Sborník č. 4/2001 Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Háva, P., Kružík, L. Veřejnoprávní zdravotní pojištění v ČR v letech Sborník FSV Vepřek, J., Vepřek, P., Janda, J. Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb Zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Avicenum, Grada 2002 Normand, Ch., Weber, A. Social Health Insurance. A Guidebook for planning. WHO 199.

55 Hlediska hodnocení systémů financování:
Část 4. Přehled kritérii pro hodnocení alternativních způsobů financování zdravotnictví Hlediska hodnocení systémů financování: Je systém financování progresivní (vertikálně spravedlivý)? Je systém financování horizontálně spravedlivý? Vede financování k redistribuci? Jak systém financování ovlivňuje dostupnost zdravotní péče? Jak systém financování ovlivňuje kontrolu nákladů? Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku? Jak systém financování ovlivňuje alokační efektivitu a technickou efektivitu?

56 Je systém financování progresivní (vertikálně spravedlivý)?
Pro zhodnocení této otázky je nutné přezkoumat kdo platí a kolik. Obecně lze říci, že vertikální spravedlnost závisí na tom, zda je systém progresivní (bohatí lidé platí proporcionálně více), proporcionální (jak bohatí, tak chudí platí stejným podílem) nebo regresivní (bohatí lidé platí proporcionálně méně). Pro měření vertikální spravedlnosti se nejčastěji používá Kakwaniho progresivní index, který měří rozsah, v jakém se systémy odchylují od proporcionality (=0), pozitivní hodnoty ukazují na progresivitu, záporné hodnoty poukazují na regresivitu systému.

57 Je systém financování progresivní (vertikálně spravedlivý)?
Daně nejsou jen prostředkem na zvýšení příjmu, ale mají i normativní a politickou složku takovou, že reflektují společenské porozumění pro přiměřenou a spravedlivou distribuci daňového břemene. Na základě zkoumání výdajů na zdravotnictví v zemích OECD při použití dat od 80tých do začátku 90tých let bylo zjištěno, že přímé daně byly progresivní ve všech zemích, zatímco nepřímé daně byly regresivní ve všech zemích s výjimkou Španělska. V zemích, kde daně financují většinu výdajů na zdravotnictví, mix přímých a nepřímých daní byl mírně progresivní. Progresivita daní z příjmu závisí na dvou faktorech – na počtu daňových pásem a na daňové sazbě každého pásma.

58 Je systém financování horizontálně spravedlivý?
Horizontální spravedlnost vyžaduje, aby lidé se stejným příjmem a majetkem platili stejně. Lokální výběr a výdaje daní může vytvořit regionální nespravedlivost, pokud zde neexistuje žádný národní systém redistribuce. Rozdílné daňové sazby v jednotlivých regionech státu můžeme najít například v Dánsku nebo Švédsku, kde existuje výrazná horizontální nespravedlnost.

59 Je systém financování horizontálně spravedlivý?
V případě sociálně zdravotního pojištění může být horizontální spravedlnost porušena, pokud různé pojišťovny požadují různou výši příspěvků; určité zaměstnanecké skupiny nebo regiony mají větší koncentraci lidí s nízkým příjmem nebo vyšším rizikem, anebo účast na pojištění dané pojišťovny je determinována lokalitou nebo zaměstnáním. Příkladem regionálního omezení může být Nizozemí mezi lety 1964 až 1988, kdy byly aktivity pojišťoven omezeny regionálními hranicemi. V Německu až do roku 1996 byl systém sociálně zdravotního pojištění částečně rozdělen podle zaměstnání. Z tohoto důvodu zaměstnanci s rizikovějším povoláním přispívali na pojištění větší částkou. V ČR tomu bylo a ještě stále je naopak.

60 Je systém financování horizontálně spravedlivý?
Příspěvky na soukromé zdravotní pojištění jsou obvykle založeny na vypočítaném riziku onemocnění nebo potřeby zdravotní péče. Příspěvky založené na míře rizika nejsou vztaženy k výši příjmu, proto dva lidé se stejným příjmem mohou platit odlišnou výši pojistného a je porušena horizontální spravedlnost. Nicméně zkušenosti z Francie naznačují, že horizontální spravedlnost není problémem v případě připojištění.

61 Jak systém financování ovlivňuje rozsah poskytovaných služeb a přístup ke zdravotní péči?
Systém výběru pojistného může ovlivnit jak přístup k pojištění, tak k službám zdravotní péče. V zemích, kde je soukromé zdravotní pojištění jedinou formou pokrytí většiny populace, existují největší rozdíly v rozsahu poskytovaných služeb. Systém výběru pojistného je ovlivněn několika faktory: formální zaměstnaností, velikostí zaměstnavatele, statusem zaměstnavatele (veřejný nebo soukromý sektor), jakékoliv dřívější zdravotní potíže a způsobilost jedince platit pojistné.

62 Jak systém financování ovlivňuje rozsah poskytovaných služeb a přístup ke zdravotní péči?
Pokrytí sociálně zdravotním pojištěním nemusí být nezbytně universální, spíše může být omezeno pro určité příjmové nebo zaměstnanecké skupiny nebo může záviset na charakteru pojistného. Nicméně v západní Evropě je pokrytí prostřednictvím veřejně financovaného systému zdravotnictví prakticky universální ve většině zemí s výjimkou Německa a Nizozemí. Zavedení soutěživosti do systému sociálně zdravotního pojištění zvýšilo riziko, které pojišťovna nese, a proto se objevila možnost „cream-skimmingu“.

63 Jak systém financování ovlivňuje rozsah poskytovaných služeb a přístup ke zdravotní péči?
Nízko a středně příjmové země se pokoušely dosáhnout universálního pokrytí prostřednictvím rozšíření pokrytí i na skupiny, jakými jsou osoby samostatně výdělečně činné nebo nízko příjmoví pracovníci. Další výzvou je rozšíření pokrytí pro starší, nezaměstnané nebo handicapované občany. Řada zemí ve střední a východní Evropě zakotvila nebo uchovala universální právo na zdravotní péči v ústavě, proto je od zdravotně sociálního pojištění od začátku vyžadováno pokrytí celé populace. Dosáhnout tohoto požadavku v praxi je mnohem složitější. Stát platí příspěvky za občany, kteří jsou bez zaměstnání, prostřednictvím daní. Tato populace má stejné výhody jako zaměstnaní, je jim garantována spravedlnost přístupu ke zdravotní péči.

64 Jak systém financování ovlivňuje kontrolu nákladů?
Celkové výdaje na zdravotnictví v zemích OECD jsou průměrně nižší v systémech s dominantním financováním prostřednictvím daní. Pro vysvětlení této skutečnosti existuje několik hypotéz: vyšší průhlednost systému sociálně zdravotního pojištění v porovnání s růstem daní. Veřejnost akceptuje větší nárůst zdravotního oslabuje odolnost systému vůči zvyšování pojistného pojištění než daní, protože vnímá vazbu mezi zdravotním pojištěním a poskytovanou zdravotní péčí. sociálně zdravotní pojištění působí odděleně, a není tedy pod politickým vlivem. růst poptávky pojištěnců, kteří se snaží maximalizovat užitek za příspěvky, které zaplatili. V případě financování z daní tato tendence není tak silná, neboť neexistuje zde přímá vazba mezi platbou a využíváním zdravotnických služeb. vyšší hladina výdajů systému sociálně zdravotního pojištění může být vázána na organizaci nákupu služeb a plateb poskytovatelům.

65 Jak systém financování ovlivňuje kontrolu nákladů?
Je argumentováno, že nákupní síla monopsonu, což bývá často znakem systémů financování z daní, je odpovědná za přísnou kontrolu výdajů. Podobná situace by mohla v případě systému sociálně zdravotního pojištění nastat, pokud by byl tento systém zajišťován jediným fondem, který by mohl praktikovat podobný vliv na poskytovatele.

66 Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku?
V porovnání s financováním z daní, může zaměstnanecké pojištění (soukromé nebo státní) omezit mobilitu pracovníků a vyvolat tak neefektivitu v širším ekonomickém systému. Podle ekonomů, kteří obhajují volný trh práce, redukce pracovní mobility negativně ovlivňuje ekonomiku jako celek, protože pracující nepřijmou zaměstnání, kde by byli produktivnější, ze strachu, aby nepřišli o zdravotní pojištění. Další argumentují, že investice do rozvoje znalostí a dovedností pracovníků vede k tomu, že dlouhodobí pracovníci jsou více ceněni než nově přijatí, proto redukce pracovní mobility vede firmy ke sklizni výhod z firemních investic do lidského kapitálu.

67 Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku?
Široce zastávaným je názor, že růst daní z příjmu nebo pojistného sociálně zdravotního pojištění vede ke snižování zaměstnanosti. Argumentuje se tím, že vzrůstající zaměstnanost vyžaduje pokles nákladů na pracovníky. Nicméně existují i studie, které dokazují malý nebo žádný efekt příspěvků na zaměstnanecké pojištění ve vztahu k zaměstnanosti. Jednou z možností je v případě růstu pojistného zvýšení pouze té složky příspěvku, kterou platí zaměstnanec. Nedochází tak k růstu nákladů na pracovní sílu pro firmu.

68 Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku?
Vysoký podíl výdajů na zdravotnictví může představovat významnou ztrátu příležitostí v jiných oblastech (např. v ČR v současnosti případ vysokého školství v porovnání s plýtváním ve zdravotnictví) Nepřiměřená liberalizace v oblasti zdravotnictví (prudký růst celkových výdajů) může vést ve vztahu k systémům zdravotního pojištění/daní k větší ceně práce. Tento aspekt je dobře patrný v aktivitách NERA, která se snažila na mezinárodním poli vyvolat výraznou liberalizaci ve zdravotnictví. (viz kritický článek R.Kleina v BMJ)

69 Jak systém financování ovlivňuje širší ekonomiku?
Těžko se ověřuje, do jaké míry je mobilita pracovníků omezena právě zaměstnaneckým pojištěním a do jaké míry ostatními nezávislými faktory. Například v USA většina malých zaměstnavatelů je méně schopna poskytovat komplexní a dostupné krytí pojištěním než velcí zaměstnavatelé, včetně řady zaměstnavatelů ve veřejném sektoru. To může ovlivňovat relativní schopnost malých zaměstnavatelů zaměstnávat nejvhodnější kandidáty. Zaměstnavatelé a noví účastníci na trhu mohou být mnohem méně zajímaví pro zaměstnance, což vede k redukci mixu dovedností a má negativní makroekonomické efekty.

70 Důležité pojmy Kritéria pro hodnocení systémů financování zdravotnictví Vertikální a horizontální spravedlnost Redistribuce Rozsah a přístup poskytovaných služeb Kontrola nákladů (cost containment) Cena práce, mobilita pracovníků Ztráta příležitostí (opportunity costs)

71 Závěry Teoretické poznatky v oblasti financování zdravotnictví poskytují soubor kritérií pro hodnocení systémů financování K dispozici jsou empirické údaje, které nám poskytují určitý rozsah informací při použití těchto kritérií v praxi Systémy financování v transitivních ekonomikách nejsou dostatečně hodnoceny s použitím kritérií, zohledňujícími (spravedlnost, rozsah poskytovaných služeb, kontrolu nákladů, vliv na celkovou ekonomiku)

72 Otázky Jak mohou systémy zdravotního pojištění ovlivňovat cenu práce?
Kteří aktéři mají největší zájem na růstu celkových výdajů na zdravotní péči? Má jeden fond zdravotního pojištění větší možnost kontroly nákladů v porovnání s pluralitním uspořádáním? Kdy ano a kdy ne? Je současný systém veřejného pojištění v ČR horizontálně spravedlivý? (objasněte na příkladu)