Otoneurologie Doc MUDr Mojmír Lejska, CSc

Prezentace na téma: "Otoneurologie Doc MUDr Mojmír Lejska, CSc"— Transkript prezentace:

1 Otoneurologie Doc MUDr Mojmír Lejska, CSc
Odborný seminář 1. neurologické kliniky Brno Brno 8. března 2013

2 Kdo jsem - privátní audiologicko-foniatrické pracoviště
Doc MUDr Mojmír Lejska, CSc AUDIO-Fon centr. sro: 5 lékařů a další specialisté - privátní audiologicko-foniatrické pracoviště - sluchadla a pomůcky pro sluchově postižené - otoneurologická laboratoř - logopedie

3 Otoneurologie Obecně: Speciálně: Hlavní otázka:
Poruchy sluchu – jednostranné progredující, NIPS, auditory neuropathy Tinnitus (především jednostranný) Závrativé stavy otogenní Je postižení sluchově rovnovážného aparátu lokalizováno do ucha nebo do struktur intrakraniálních ???

4 Kochleární kontra retrokochleární

5 Kochleární retrokochleární
Kochleární – lokalizace postižení do kochley postižení sluchových buněk nebo tekutin intrakraniální struktury nepostiženy Retrokochleární postižení se lokalizuje do oblasti sluchově rovnovážného nervu kmenové oblasti (n. olivaris sup.)

6 Dominující příznaky Jednostranná senzorineuální vada sluchu
Jednostranný tinnitus Závrativé stavy vestibulární Náhlá idiopatická senzorineurální vada sluchu Auditory neuropathy

7 Jednostranná sn. vada sluchu

8 Senzorineurální ?

9 Senzorineurální ?

10 Senzorineurální ?

11

12

13 Percepční vada kochleární
= poškození kochleárních struktur Presbyakuze Socioakuze Heredodegenerativní Poškození hlukem Toxické poškození Hydrops kochleárního duktu Menierova choroba Náhlá percepční porucha idiopathická Apoplexie labyrintu

14 Percepční vada retro- (supra-) kochleární
= poškození struktur proximálně od kochley * Demyelinizační léze - atherosklerosa sclerosis multiplex Zánětlivé poškození - boreliosa neuroviry meningitida meningoencefalitida Nádory - neurinom akustiku (vestibulární schwannom) meningeom jiné nádory MK a koutu MM Traumata - komoce, kontuze fraktury base lební

15 Jednostranný tinnitus
Příznaky: tinnitus, zalehnutí ucha, hyperakusie Subjektivní x objektivní Intenzita - prahová Frekvence – není rozhodující Charakter (hučení, šumění atd.) – není rozhodující Tonálnost – není rozhodující Vznik – náhlý

16 Závrativé stavy vestibulární
BPPV Endogenní záchvatovitá M. Meniere Vestibulární paroxysmus Vestibulopatie (Gans 1996) Chvilkové s pohyby hlavy Trvalá nejistota se závrativými „špičkami“ Dysequilibrium (Gans 1996) Oboustranný výpadek vestibulární funkce Centrální závratě

17 Náhlá idiopatická sn.vada sluchu

18 Náhlá idiopatická sn.vada sluchu

19 Auditory neuropathy Nová jednotka vady sluchu
Postiženích nervových vláken při zachovalém kochleárním aparátu Normální průřez nervem Retrokochleární postižení nervu

20 Auditory neuropathy Je to vada sluchu nejmenších dětí, ale může vzniknout kdykoliv v životě. Může být jakékoliv hloubky od lehké až po hluchotu. Může být jedno- i oboustranná. Nejvýznamnějším znakem je velká porucha rozumění řeči. Mohou se objevovat i jiné periferní neuropatie.

21 Auditory neuropathy U dětí někdy souvislost s protrahovaným porodem či novorozeneckou hyperbilirubinemii. Nejistá prognosa – možnost zlepšení, stacionální průběh i zhoršování. Vždy porucha vývoje řeči. Porucha rozumění řeči (více v hluku) Neznámá léčba.

22 Audiologické možnosti diferenciace

23 Kochleární léze - obtěžují, ale neohrožují život
Retrokochleární léze - obtěžují, ale mohou též ohrozit život Je nutno rozlišit, o jaký typ vady se jedná

24 Diferenciální diagnostika audiologická
1. Testy subjektivní: - obvykle časově náročné - vyžadují aktivní spolupráci pacienta - náročné na pochopení - mají relativně nízkou validitu 2. Testy objektivní: - časově obvykle méně náročné - vyžadují pasivitu pacienta - náročné na technické vybavení - mají vysokou validitu

25 1. Testy subjektivní Založeny na principu průkazu: - recruitment fenomenu - maskovacího efektu šumu - míry únavnosti sluchového orgánu

26 1. Testy subjektivní Založeny na principu průkazu: - recruitment fenomenu - maskovacího efektu šumu - míry únavnosti sluchového orgánu

27 OHC = servomechanismus pro IHC

28

29 Recruitment fenomen

30 Testy zaměřené na průkaz recruitment fenomenu
Zkoušky: - Fowlerova - Regerova - Lüscher-Zwislockého (diference limen pro intenzitu) - SISI test - Zangemeisterova - Bekesyho audiometrie

31 2.Šumová audiometrie Zkouška - Langenbeckova obsolentní

32 3.Testy prokazující míru adaptace a únavy
Zkoušky - Feldmannova - Carhartova - Hoodova - Kietzova

33 Typicky kochleární léze
Positivní recruitment fenomen Normální maskovací efekt šumu Nezvýšená únavnost sluchového orgánu

34 Typicky retrokochleární léze
Negativní recruitment fenomen Zvýšený maskovací efekt šumu Zvýšená únavnost sluchového orgánu

35 2. Testy objektivní Tympanometrie BERA Otoakustické emise

36 Existence reflexu - reflexní oblouk
Příjmový aparát = kochlea Dostředivá dráha = sluchový nerv Centrální přepojení = olivární jádro kmene mozkového Odstředivá dráha = lícní nerv Výkonný orgán = třmínkový sval n.sluchový kochlea n. lícní jádra kmene

37 Tympanometrie Výbavnost x nevýbavnost Práh ipsi reflexu
Nárůst a nasycení reflexu Latence reflexu Latence při opakované stimulaci Rise time, plateau, release time Reflex decay test

38 Tympanometrie Validita vzhledem k dif.dg. kochleární x retrokochleární je odhadována na cca 80%

39 BERA Objektivní vyšetřovací metoda
BERA = brainstem evoked response audiometry BERA synonymum BAEP, BSARA, BSAP, ABR, EAEP V literatuře ABR = auditory brainstem responses

40 BERA Hodnocení přítomnosti komplexu vln I-V
Hodnocení latencí vln I-V (I-III, III-V)

41 BERA – kochleární typ Jednostranně Oboustranně
Tvar komplexu vln : identifikovatelnost všech vln Latence vln a latence IPI (hlavně IPI I-III) Oboustranně Porovnání tvaru a latencí oboustranně

42

43 BERA retrokochleární typ
Prodloužení latence IPI I-V v oblasti IPI I-III Neidentifikovatelnost všech vln I-V Destrukce komplexu nebo jeho částí

44

45 BERA Validita vzhledem k dif.dg. kochleární x retrokochleární je odhadována na cca 98%

46 Otoakustické emise Ze samotných OAE nelze dif.dg. kochleární x retrokochleární stanovit

47 Precizní dif.dg. léze kochleární x retrokochleární
Ovlivňuje prognózu pacienta při průkazu postižení retrokochleárního zejména u nádorové etiologie Může zabránit nepříjemným forenzním důsledkům pro lékaře v případě pozdě stanovené diagnosy

48 Otoneurologie – část speciální
Speciální část: Poruchy sluchu – jednostranné progredující, NIPS, auditory neuropathy* Tinnitus (především jednostranný) Závrativé stavy otogenní

49 Auditory neuropathy

50 Auditory neuropathy

51 Tinnitus Vždy vyloučit organickou etiologii
Vyšetření – audiometrické, reflexy, BERA, (příp. OAE) Významné poučení pacienta Popis léčebných metod (ak x chr)

52 Léčebné postupy u tinnitu
American Tinnitus Association Alternativní léčba (vitaminy, potravinové doplňky, fytoterapeutika, akupunktura, hyperbarická komora, hypnosa, homeopatie, laser atd.) Amplifikace (sluchadla) Biofeedback CI = elektrická stimulace Kognitivní léčba Medikace Maskování Tinnitus Retraining Therapy Léčba TMK

53 Léčebné postupy u tinnitu
B.Kellerhals, R.Zogg : Tinnitus Rehabilitation by Retraining , Karger, 1999 existuje 220 popsaných léčebný metod u tinnitu pacient prům. absolvuje 7 různých léčení efektivita kterékoliv popsané metody je cca 2%

54 TINNITUS A SUICIDIUM U pacientů s depresí je 30x vyšší výskyt dokonaných sebevražd než ve zdravé populaci. Dle literárních rešerší páchali sebevraždu pouze ti pacienti s tinnitem, u kterých byla diagnostikována duševní porucha již před rozvojem tinnitu Klement,V.: Psychické poruchy u pacientů s chronickým tinnitem. 68.kongres ORLCHHK. Brno

55 Závrativé otogenní stavy
BPPV Endogenní záchvatovitá M. Meniere Vestibulární paroxysmus Vestibulopatie (Gans 1996) Chvilkové s pohyby hlavy Trvalá nejistota se závrativými „špičkami“ Dysequilibrium (Gans 1996) Oboustranný výpadek vestibulární funkce Centrální závratě

56 Tradované mýty v problematice závratí
Doc MUDr M. Lejska,CSc Humpolec

57 Tradované mýty v problematice závratí
Závrať není nemoc – jen příznak Systém udržující posturu centrální část: vestibulární jádra kmene periferní části: vestibulární aparáty periferní vizuální fixace somatosenzorický systém (propriocepce + taktilní vnímání)

58 Tradované mýty v problematice závratí
Podle Ganse (1996) - organická příčina % - funkční příčina % - neznámá příčina % Ne vždy postižení některého orgánu

59 Tradované mýty v problematice závratí
„Kdybych alespoň věděl, zda od ucha nebo od páteře.“ Není takto rozděleno – ne atomizace centrální desintegrace Není třeba vždy latinsky pojmenovat

60 Tradované mýty v problematice závratí
„Kdybych alespoň věděl, zda od ucha nebo od páteře.“ Ve světové literatuře není jediná práce, která by z hlediska EBM potvrdila skutečnost, že změny na páteři vyvolávají typický závrativý stav !!!!!

61 Tradované mýty v problematice závratí
Neexistuje vertebrogenní závrať dvě poznámky 3 úrovně postižení Rozvaha

62 Tradované mýty v problematice závratí
Neexistuje vertebrogenní závrať 3 úrovně postižení Vlastní pocit nestability, nejistoty Kompenzační poruchy napětí a koordinace svalových skupin Psychika Rozvaha Vlastní závrať

63 Tradované mýty v problematice závratí
Neexistuje vertebrogenní závrať 3 úrovně postižení Rozvaha „Je to od páteře“ znamená problém je složitější a nikde jsem nic neobjevil je pravděpodobně benigní snad se zlepší stav pacienta rehabilitací pacient bude spokojen s tímto vysvětlením

64 Tradované mýty v problematice závratí
Pacient přichází na vyšetření a má vše pro vyloučení organického stavu- (cíl vyšetření ): u nás – funkční závratě % neznámá příčina % Cílem není nalézt za každou cenu etiologickou příčinu

65 Tradované mýty v problematice závratí
Pacient přichází na vyšetření a má vše pro vyloučení organického stavu Vyšetření – ORL, audio a další Neplatí přímý vztah mezi stavem sluchu a otogenní závratí. Ne vždy je závrať spojena s poklesem sluchu.

66 Tradované mýty v problematice závratí
Cílem není nalézt za každou cestu etiologickou příčinu. Cílem je - zmírnit minimalizovat potíže Stejně u dalších příznaků – bolesti, nespavost atd. ale i dalších: cukrovka, revmatismus, hypertense a všechny další

67 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Není cílené léčby závratí Závratě nelze vyléčit medikací (léky)

68 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Není cílené léčby závratí Spoléháme na kompenzační schopnosti mozkového centra, které dokáže a běžně to tak dělá, kompenzovat problémy v souhře systémů Závratě nelze vyléčit medikací (léky)

69 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Není cílené léčby závratí Závratě nelze vyléčit medikací (léky) používáme 1) všeobecně prospěšné léky , např. prokrvení 2) tlumení nepříznivých projevů závrativého stavu

70 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Rehabilitace Polohové manévry Kombinovaná

71 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Rehabilitace Pohybová aktivita Vlastní protizávrativá rehabilitace (adaptace, substituce, habituace) Rehabilitace oblasti C páteře: potlačení a omezení kompenzačně vzniklých spasmů; zlepšení celkového stavu napětí Polohové manévry Kombinovaná

72 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Rehabilitace Polohové manévry Jediná cílená léčba ve vestibulologii U BPPV – Semont, Epley, Gans, Lampert Kombinovaná

73 Tradované mýty v problematice závratí
Léčba: Rehabilitace Polohové manévry Kombinovaná Udělej vše, co Tě napadá – oxygenoterapie, psychoterapie, cvičení, léky …….

74 Děkuji za pozornost